Medicina Varie Voci da Simla

Citizen Kane e il colpo di frusta

Ah la potenza della stampa.

Il Cittadino Kane allora è ancora vivo e lotta insieme a noi. È evidente che è stata una buona idea assumere un’agenzia stampa (la nostra Chapter4 di Milano) per far conoscere la SIMLA e i risultati si cominciano a vedere. Vi racconto quindi una piccola storia perché è interessante.

Dunque, grazie alle nostre “agenti” (stampa non segrete), il sottoscritto viene brevemente intervistato da un giornalista del Sole24 Ore (il simpatico Dott. Caprino), sulla famosa sentenza 1272 della Terza Sezione di Cassazione, che intaccava il verbo della verifica strumentale della lesione previsto dall’art. 139 del Codice delle Assicurazioni.

Questa sentenza, alla fine, secondo il sottoscritto in accordo pure con l’Avv. Hazan, in realtà si esprimeva in modo piuttosto oscuro forse perché i giuristi brancolano nel buio sulla materia non avendo ancora cercato o trovato qualcuno che gli spieghi le cose come stanno davvero dal punto di vista medico. Tornando all’articolo di Caprino, il sottoscritto, peraltro, “en passant”, faceva notare che la radiografia cervicale è spesso inutile nell’ambito della diagnosi dei cosiddetti colpi di frusta (ovvero WAD Whiplash Associated Disorder” ).

Non l’avessi mai detto.

Immediatamente, per motivi che francamente sfuggono alla logica, si scatenano i pasdaran del Codice delle Assicurazioni (la Brigata articolo 139) che gridano al sacrilegio come Caifa nel Tempio di Gerusalemme davanti a Gesù con stracciamento di vesti. E in due articoli – Avv. Hazan sul Sole24 Ore del 3-4-18 – Titolo: “Per il colpo di frusta ci vuole la radiografia”  (http://www.ilsole24ore.com/art/notizie/2018-04-03/legge-concorrenza-il-colpo-frusta-ci-vuole-radiografia-200037.shtml?uuid=AEz2pqLE) e sempre l’Avv. Hazan insieme al collega e amico Polo su RIDARE del 9 aprile  – “Testi e pretesti letture deformanti e micro permanenti” http://ridare.it/articoli/focus/testi-e-pretesti-letture-deformanti-e-micropermanenti)– se la prendono con il povero Dott. Caprino che avrebbe ignorato i principi intangibili della Legge sulla Concorrenza e delle ormai storiche Sentenze della Corte Costituzionale del 2014 e 2015 (vere pietre miliari del diritto positivo) che avevano, secondo i più, scritto la parola “fine” sull’argomento nonostante qualche singulto successivo della Cassazione i cui Giudici, evidentemente, stentavano a capire la ratio della norma. E così al Dott. Caprino venivano rivolti inviti a togliersi di mezzo. Si parlava, infatti, di “Tentativi alimentati con forza mediatica non indifferente se è vero, come è vero, che primarie testate giornalistiche di settore hanno ritenuto di poterli sostenere, lanciando messaggi tanto insidiosi quanto inesatti” E ancora: “Un tale sbrigativo moto mediatico tende, evidentemente, ad alzare l’ultimo –ennesimo –baluardo di difesa avverso l’impostazione normativa vigente“. Mio Dio non è che io e il Dott. Caprino verremo accusati di banda armata e saremo costretti all’esilio o all’internamento nello Spielberg? Quindi no radiografia, no postumi…”E’ scritto” come nelle sure coraniche.

Ma visto che il collega e amico Polo, nell’articolo scritto con Hazan su RIDARE, invita il medico legale, sì a “essere rispettoso della norma” ma anche a “non trascurare le indicazioni scientifiche basate sull’evidenza vagliate queste sotto il profilo della forza scientifica”, mi ci metto d’impegno per spiegare.

Basta andare nel nostro sito SIMLA e consultare la linea guida più recente e meglio argomentata ovvero la State Insurance Regulatory Authority: Guidelines for the management of acute whiplash-associated disorders – for health professionals. Sydney: third edition 2014. Nella suddetta pubblicazione, australiana, peraltro redatta con la collaborazione delle locali assicurazioni e in una terra ove il risarcimento per il “pain and suffering” nel colpo di frusta è stato abolito, viene citato come caposaldo operativo sull’effettuazione delle radiografie nei traumi del collo (esposto con un algoritmo di facile decrittazione) un importante lavoro scientifico: Stiell, I. G., C.M. Clement, R.D. McKnight, R. Brison, M.J. Schull, and B.H. Rowe, The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. New England Journal of Medicine, 2003. 349(26): p 2510-2518https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa031375.

Ora il fatto che la provenienza di questo lavoro sia la rivista New England Journal of Medicine, probabilmente la più prestigiosa del mondo per quanto riguarda la clinica medica, dovrebbe togliere qualsiasi dubbio sul fatto che il suddetto articolo possa essere stato sponsorizzato da qualche infortunistica del trevigiano. In questo rigoroso lavoro scientifico si esaminano due metodi per evitare le esecuzioni di RX al collo nei traumatizzati: il Canadian C Rule (CCR) e il Nexus Low Rik Criteria (NLRC); dopo aver esaminato più di 8000 soggetti con lesioni al collo, gli autori dimostrano che il metodo CCR è maggiormente sensibile e specifico alla bisogna: infatti, un solo un soggetto con una frattura vertebrale cervicale è sfuggito all’esame eseguito con tale modalità applicativa sulle migliaia testati. I due metodi citati, sono tesi, entrambi, comunque a ridurre al minimo possibile l’esecuzione di RX cervicali che servono “solo”, ripeto “solo”, a rinvenire locali fratture. Il CCR, in particolare, è fondato sull’esclusione di soggetti dall’effettuazione dell’indagine radiografica attraverso un algoritmo basato sull’età (> 65 anni sì RX), sulla presenza di sintomi neurologici (parestesie agli arti, sì RX) e su meccanismi lesivi pericolosi (per le auto urti a velocità > ai 100 km/h, ribaltamenti o eiezione dal veicolo, sì RX) nonché sulla possibilità di eseguire rotazioni pari alla metà del movimento completo (nel caso si riesca, no RX). E’ chiaro che con questo approccio diagnostico, almeno il 50 % dei soggetti vittime di incidenti del traffico, in particolare di tamponamenti, che si presentano ai medici con dolori cervicali, non dovrebbe venir sottoposti a radiografie. Quindi, in caso di colpo di frusta anche se realmente avvenuto, pur seguendo I dettami delle linee guida e della buona pratica clinica, in Italia, oggi, secondo gli “anticaprini”, se non esegui un RX ti viene negata la possibilità di richiesta di postumi permanenti: questo per come è concepita la nostra norma. È corretto tutto ciò scientificamente?

Uno degli autori della CCR

La risposta sulla base di una corretta applicazione di principi clinici è, ancora una volta, no, perché, in realtà, la letteratura ha ampiamente dimostrato che non risulta comprovata una relazione tra rinvenimento di qualsiasi tipo di reperto radiografico (una per tutte la famosa rettilineizzazione della lordosi) e la sussistenza di postumi. E gli stessi postumi o almeno la permanenza di una sintomatologia dolorosa per più di 6 mesi, secondo revisioni sistematiche e metanalisi che non vado solo per brevità a citare, sono tutt’altri (cfr. Franco Marozzi RIDARE “Colpo di frusta. Il ruolo della medicina Legale http://ridare.it/articoli/focus/colpo-di-frusta-il-ruolo-della-medicina-legale). E questa è ancora un’altra lunga storia di cui ho già parlato più volte e che risulta chiaramente dall’esame di dati inconfutabili provenienti, ancora una volta, dalla migliore letteratura EBM. Quindi, per assurdo, chi fa eseguire RX in tutti i colpi di frusta, commette un errore ed esponendo il paziente ad inutili radiazioni sarebbe anche passibile di punibilità non avendo questo rispettato le linee guida e le buone pratiche cliniche come statuirebbe, invece, la nostra Legge 24.

Adesso mi diranno che gli australiani sono tutti eredi di deportati e che i canadesi continuano a girare con cappelli da boy scout e giubbe rosse quindi non possono che essere un po’ cretini e che la gente che abita in New England discende da soggetti che portano anche loro strani cappelli – avete mai visto una rappresentazione di un Padre Pellegrino e poi mi dite – e che bruciavano le streghe a Salem. Boh, fate Voi. Io so solo che quello che risulta, dal punto di vista clinico su basi scientifiche è che la radiografia del rachide cervicale non ha alcuna valenza, né nel dimostrare la lesione, né tantomeno la sussistenza di postumi. Punto e basta. Io so che questa è la verità che risulta dalla letteratura medica che non è contro le Assicurazioni e a favore delle malnate parti attrici e dei loro disgustosi sostenitori che si annidano nel buio tentando di insidiare l’Ania, cosa da non fare assolutamente non foss’altro per quel nome così cechoviano (“Ania Petrovna avete il viso del colore dei fiori dei ciliegi…Non sapete Ania quanto io v’amo”).

 

Il Team delle linee guida australiane sul WAD

 

Due redattori del NEJM

Se qualcuno l’avesse chiesto, per esempio l’Ania, ma anche I Magistrati di Cassazione e di Corte Costituzionale, a una Società Scientifica “vera” come la SIMLA, questa avrebbe potuto spiegare, ad esempio, che è del tutto inutile cercare di trovare un’indagine strumentale in grado di determinare, sia la sussistenza di un colpo di frusta, sia la permanenza della sintomatologia relata allo stesso. Peraltro, quello che dico, è quello che cerca di dire, anche se in modo assai oscuro, l’amico Polo nell’articolo sopra citato, ma le sue parole si annacquano di fronte alla rigidità complessiva dello stesso, che fa quadrato e falange intorno al principio della “lesione strumentalmente accertata”, principio che si dissolve di fronte alla medicina fondata sull’evidenza per dar ragione a quanto sostiene il Prof. Ronchi da tempo (“Micropermanenti: il parere anche del medico legale” (cfr. RIDARE http://ridare.it/articoli/focus/micropermanenti-il-parere-anche-del-medico-legale) – ovvero che i lemmi “clinico, strumentale, obbiettivo” utilizzati ora nell’art. 139 del CdA hanno la medesima valenza e che non è possibile sostenere la necessità della loro assoluta associazione per considerare la “micro” lesione come passibile di produrre postumi

Ma, mi chiedo, non sarebbe stato meglio, se qualcuno l’avesse chiesto, discutere, faccio un esempio, su quali siano le terapie fisiche comprovatamente efficaci nei soggetti con WAD: la risposta, sempre secondo la letteratura, sarebbe stata, sempre ad esempio, nessuna. E non mi parrebbe un particolare di scarsa importanza se si volesse pensare a “risparmi” sul fronte assicurativo. Si chiede, si risponde, ma questa è tutta un’altra storia su cui discutere. Basta sedersi ad un tavolo e farlo ma non continuiamo a disseminare pagine e pagine sull’asserire qualcosa che scientificamente, allo stato, non regge. La verifica strumentale del colpo di frusta non esiste.

Ehi, ma lo dice la Legge, lo dice la Corte Costituzionale. E che volete che ci faccia. O, arborianamente, concludo “Non capisco ma mi adeguo” o, meglio, secondo quanto io stimo più corretto, non posso che sussurrare, senza arrabbiarmi, “Eppur si muove” e, garantito, almeno mi trovo in buona compagnia. Vero messer Galilei ? Anche se, ragazzi, scomodare cotanto personaggio per tali nequizie mi par veramente troppo.

Franco Marozzi

(PS: tono ironico e vignettine stanno solo ad indicare che sull’argomento è inutile assumere toni apocalittici che non servono al dibattito e non aiutano certamente chi, come noi medici-legali, ci troviamo ad affrontare problemi reali che non stanno soltanto incastonati in codici, leggi e sentenze ma sono solo una piccola-grande parte dei nostri doveri professionali verso la società e i nostri pazienti-clienti. Nulla di più e nulla di meno).