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Paralisi cerebrale: “no fault” come in Giappone?

Antonio Ragusa, Presidente della Fondazione Confalonieri Ragonese, Riccardo Tartaglia, Presidente del Italian Network for Safety in Health Care e Sara Albolino, Coordinatore WHO collabora@ng centre – Centro GRC, sono gli autori di un articolo che è stato pubblicato alcuni mesi fa su Quotidiano Sanità. Qui lo potete scaricare. In esso viene presentato il sistema no fault giapponese introdotto per “indennizzare” bambino e genitori nei casi di nascita con “paralisi cerebrale infantile”. I cosiddetti “baby case” secondo la dizione che il mondo assicurativo in sanità dà a questa categoria clinica.

L’articolo è di grande interesse medico-legale e ve lo presentiamo anche per valutarlo sotto la nostra ottica

Lo scopo dell’articolo era quello di presentare l’esperienza giapponese di gestione “etica” della paralisi cerebrale infantile (così la definiscono gli autori), come una possibile strada da seguire, anche in Italia, per affrontare uno degli eventi avversi forse più gravi nell’intero mondo sanitario,. Si sta parlando della a paralisi cerebrale infantile, che presenta una prevalenza di 2 casi per mille nati vivi in una recente review (Front Pediatr, 13 February 2017). Naturalmente, come è noto in tutto il mondo medico-legale, questo tipo di casi sono quelli causano i risarcimenti più alti.

Pr gli Autori, questi casi sfociano, frequentemente in azioni giudiziarie, sia per la loro indeterminatezza causale, sia per la lacunosa conoscenza scientifica del fenomeno.

Sempre gli Autori fanno notare come il timore delle conseguenze giudiziarie abbia determinato un allontanamento dalla specializzazione in ostetricia dei giovani medici. In più, viene sottolineato come, la paura di finire in Tribunale determini l’esercizio di una medicina difensiva che fa salire in modo incontrollato il numero dei tagli cesarei.

Nell’articolo si sottolinea che il rischio, comunque presente per ogni nascita, non dovrebbe inficiare uno dei momenti più gioiosi per le famiglie che è quello rappresentato dalla nascita di un bambino

Per una migliore assistenza perinatale che rinsaldi il legame tra operatori sanitari e le famiglie vengono proposti alcuni interventi che sono rappresentati:
1. un sistema equo di risarcimento per quei casi di bambini che hanno sviluppato disabilità a causa di un probabile evento avverso ostetrico;

2. metodi di risoluzione veloce del conflitto evitando di lasciare i genitori, talvolta per anni, a vivere una condizione di vita difficile senza sufficienti mezzi;
3. stabilire un meccanismo che migliori la qualità dell’assistenza ostetrica, indagando e diffondendo report e corsi sulle cause e sulla possibile prevenzione della paralisi cerebrale infantile;

4. sostenere psicologicamente la seconda vittima (il professionista) che talvolta dopo un grave incidente non riesce più a svolgere con serenità il suo lavoro ed è sottoposto a procedimenti giudiziari che durano per gran parte della sua vita professionale”.

Una soluzione viene indicata dagli autori nei provedimenti introdotti dal Parlamento e, susseguentemente, dal SSN giapponese a partire dal 2009 e parzialmente adattato/modificato nel 2015. L’articolo fa preciso riferimento a un “Sistema di compensazione/indagine/prevenzione senza colpa della paralisi cerebrale”. Un sistema cosiddetto “NO FAULT”, quindi. Nel Paese del Sol Levante questo è fondato sull’istituzione di “un capitale monetario, costituito con fondi di provenienza statale e privatistica assicurativa“. Ci sarebbe quindi “un risarcimento” senza accertamento della colpa medica. Viene riprodotto, più sotto, lo schema di funzionamento del sistema come riportato nella letteratura giapponese di riferimento.

Sarebbero però escluse “dal risarcimento” tutte quelle paralisi cerebrali che risultassero dovute “a cause congenite, alla presenza di malformazioni cerebrali, di disordini cromosomici, genetici, metabolici congeniti o altre anomalie congenite. Nonché alla presenza di infezioni o traumatismi acquisiti dopo la nascita, etc. “.

Un apposito comitato di nomina ministeriale esaminerebbe quindi i casi per dar luogo o meno alla corresponsione di denaro. La figura 2 illustra schematicamente il funzionamento di questa procedura.

Gli autori definiscono tale sistema come “virtuoso“. Le motivazioni sarebbero la possibilità che le famiglie ottengano in breve tempo fondi per affrontare tutte le difficoltà connesse a questa loro enorme problema, la riduzione della conflittualità tra famiglie e sistema sanitario, la rimozione del problema vittimologico secondario a carico degli operatori sanitari, la diffusione di conoscenze atte a prevenire il grave fenomeno patologico attraverso l’analisi dettagliata dei report relativi ad ogni caso di cerebral palsy (vedi Fig. 3).

Con questo sistema, gli autori riferiscono che le cause su tale problematica si sono ridotte di due terzi. Si sarebbe inoltre implementato, stante i dati raccolti, lo studio del fenomeno. A questo non potrebbe che seguire un potenziamento della prevenzione dello stesso. Nell’articolo viene, quindi, viene rilevato che con l’adozione di tale metodologia si raggiungerebbero gli obbiettivi costiuiti da un “cospicuo risparmio monetario” ed un notevole miglioramento dell’assistenza a famiglie e neonati. e a migliorare drammaticamente la qualità dell’assistenza offerta a madri e neonati. Oggi quasi la totalità degli soedali giapponesi ha adottato tale modello.

Le conclusioni degli autori:

Riteniamo che sia giunto il momento, anche in Italia, con l’approvazione della legge 24/2017, di affrontare questo problema. Enorme sia dal punto di vista umano che economico. Ricordiamo qui che la PC è la malttia neuromotoria più frequente in età pediatrica. L’attuale normativa offre delle possibilità per trovare delle soluzioni che garantiscano l’etica del risarcimento e quindi il giusto sostegno alle vittme di questa patologia.

Questo articolo vuole promuovere una raccolta di adesioni per incentivare il prossimo Ministro della Sanità ad affrontare un problema così importante. L’esperienza giapponese potrebbe essere per i risultati ottenuti un buon punto di partenza”.

Tomizuka, Taro and Ryozo Matsuda. “Introduction of No-Fault Obstetric Compensa@on”. Health Policy Monitor, October 2009. Available at hOp://www.hpm.org/jp/a14/4.pdf.


Stavsky M, Mor O, Mastrolia SA, Greenbaum S, Than NG, Erez O. Cerebral Palsy-Trends in Epidemiology and Recent Development in Prenatal Mechanisms of Disease, Treatment, and Prevention. Front Pediatr. 2017 Feb 13;5:21. doi: 10.3389/fped.2017.00021.

Clicca qui sotto per avere l’abstract dell’articolo citato

Forni R1, Stojicevic V, van Son C, Lava SAG, Kuenzle C, BereOa-Piccoli M. Epidemiology of Cerebral Palsy in Northeastern Switzerland. Pediatr Phys Ther. 2018 Apr;30(2):155-160. doi: 10.1097/PEP.0000000000000491.

Qualche considerazione

Ovvio che la visione proposta dagli autori affronta tematiche a noi ben note, sia per ciò che concerne bambini e famiglie colpite da queste immani tragedie, sia per tutto il sistema sanitario con particolare riguardo alle cosiddette vittime secondarie. Non si possono, davvero, dimenticare medici e ostetriche, impegnati quotidianamente ad operare, spesso in condizioni difficili. Certamente preoccupati per le conseguenze, non solo cliniche, dei rari casi di paralisi cerebrale a cui potrebbero trovarsi di fronte ogni loro giorno lavorativo. Non bisogna, dimenticare, che oltre alla medicina difensiva ed al burn-out, si potrebbero aggiungere, tra le varie doglianze, anche gli abnormi costi delle polizze assicurative individuali. Senza dimenticare le problematiche dell’assicurabilità pubblica.

Il problema dell’equo risarcimento di cui parlano gli autori – in realtà si tratterebbe, più che altro – di un indennizzo, è la sua quantificazione. Qual’è la cifra giusta ? Evidentemente, si ritiene che i risarcimenti proposti dai Giudici siano eccessivi. Ma allora quali sarebbero le quote di indennizzo “giapponesi”? Purtroppo, né la letteratura citata, né l’articolo, fanno riferimento a delle somme di denaro.

In più, gli Autori, sottolineano, come i soggetti che, avrebbero diritto a ricevere denaro non sarebbero certamente quelli in cui la paralisi cerebrale deriva da cause diverse da quelle legate al parto. Sarebbero, infatti, escluse le paralisi cerebrali da “cause congenite, alla presenza di malformazioni cerebrali, di disordini cromosomici, genetici, metabolici congeniti o altre anomalie congenite, anche la presenza di infezioni o traumatismi acquisiti dopo la nascita, etc“. E’ altrettanto vero, però, che tutte queste cause, escluderebbero, comunque, la possibilità di attribuzione di alcuna forma di risarcimento anche con il sistema attuale. Tutto ciò per mera assenza di “relazione eziologica” tra la paralisi cerebrale e qualsiasi tipo di intervento umano. E questo, addirittura in presenza di eventuali comportamenti colposi da parte del personale sanitario.

Non dimenticando, peraltro, che, in quasi tutti i casi relati alle problematiche in discussione, è la disciplina della responsabilità contrattuale quella che regola, secondo la Legge 24/17 i rapporti tra struttura e danneggiati. Anche perché è assai difficile che, proprio per le difficoltà interpretative della fattispecie, siano rintracciabili condizioni di “colpa grave” nella gestione da parte del personale sanitario.

Ma quello sostenuto, in più, davvero potrebbe essere classificato come sistema “no fault”. No certamente. Perché anche qui entrerebbero, comunque, problematiche di ambito valutativo. E, in più il sistema non parrebbe essere affatto deflattivo del conflitto. Infatti, sempre bisognerà esaminare il caso sotto il profilo medico-legale e specialistico con il confronto di due tesi che, nella realtà, sono le stesse che si contrappongono a livello giudiziario. Ovvero la Cerebral Palsy è avvenuta durante il parto o per altre cause?

Quindi, per riassumere: “etica” del taglio costi per la Società per un sistema maggiormente funzionante o “etica” della Giustizia?

Un bel dibattito che dovrebbe interessare la Medicina Legale Italiana.