Medicina legale Voci da Simla

Polizza infortuni Covid: la posizione ufficiale della Triveneta

La posizione della SMLT su polizza infortuni-Covid
SMLT Infortuni Covid

La Società Medico Legale del Triveneto, affiliata a SIMLA, attraverso il suo Presidente Dott.ssa S. Zanaldi e il suo Segretario Dott. Enrico Pedoja, ci hanno fatto pervenire un documento approvato dal Consiglio Direttivo della stessa denominato:

Documento Tecnico Operativo Società medico-Legale Triveneta Infezione Sars-CoV2-Polizza Infortuni

Stante la particolare posizione di SIMLA come Società Scientifica ufficialmente riconosciuta dal Ministero della Salute e quindi tenuta alla redazione di linee guida e di documenti che si riferiscono alle “buone pratiche clinico assistenziali” si tiene a precisare che tale documento non rappresenta la posizione ufficiale di SIMLA ma un’autorevole opinione di una Società affiliata che in quanto tale viene pubblicata come fonte di informazione e di dibattito culturale.

Qui sotto si riporta integralmente senza alcuna aggiunta o formattazione se non quella stabilita dagli Autori, il documento fattoci pervenire dalla SMLT.

Documento Tecnico Operativo Società medico-Legale Triveneta Infezione Sars-CoV2-Polizza Infortuni

Il Consiglio Direttivo della Società Medico Legale Triveneta, esaminati i presupposti dottrinari medico legali afferenti al concetto di “Infortunio indennizzabile” in ambito di Polizza privata infortuni, ritiene -all’unanimità – di poter esprimere la seguente posizione tecnico – applicativa condivisa in relazione all’ipotesi di “Infezione virale acuta” da Sars Co V 2.

Premessa


Con il termine “Assicurazione” si intende il trasferimento di un rischio da un soggetto a un altro.
Il soggetto che trasferisce il rischio è l’Assicurato, quello che lo assume è l’Assicuratore.

Un contratto di assicurazione è quindi una garanzia di cui un soggetto si fornisce contro la possibilità che si verifichi un evento futuro, incerto ed inaspettato che recherebbe un danno per il suo patrimonio o per la sua salute.


L’esistenza di un contratto di assicurazione è vincolato alla non controllabilità dell’evento, né da parte dell’assicuratore, né da parte dell’assicurato: questa “non controllabilità” viene chiamata alea di rischio.


Nel contratto d’assicurazione viene quantificato il danno che l’evento apporterebbe se si verificasse e la Società Assicuratrice assume la gestione finanziaria dell’evento aleatorio, in cambio del versamento di un premio. Nel caso l’evento si verifichi, la Compagnia verserà una somma di denaro a seconda degli accordi che sono stati stipulati.


Rischio “Infortunio Indennizzabile”


La Volontà dell’Assicurato e l’Offerta dell’Assicuratore
Secondo il “sentire dell’uomo comune” il termine “infortunio” corrisponde -in linea con la prevalente definizione linguistica italiana (Treccani – Dizionario Italiano Gabrielli-Garzanti-Dizionario La Repubblica ecc.) ad un qualsiasi evento avverso, sfortunato, imprevisto e tale da determinare, in modo improvviso e fortuito, una “disgrazia o sventura” a carico della propria persona, che si estrinseca con una manifestazione lesiva suscettibile di oggettive ed obiettivabili conseguenze. Conseguenze che, nel caso della polizza infortuni, siano tali da condizionare una riduzione o la perdita della capacità lavorativa ovvero la stessa cessazione della propria esistenza.


A fronte di questa “evenienza “l’Assicuratore offre all’Assicurato una assunzione dello specifico “rischio”, alla condizione che l’evento, cosi come percepito dall’assicurato quale “infortunio”, sia ascrivibile a causa unica ed identificabile che presenti le seguenti caratteristiche:

Esterna: che proviene al di fuori del corpo


Fortuita: imprevedibile e accidentale


Violenta: cioè concentrata nel tempo in rapporto alla causa lesiva nel determinare riscontri obiettivabili di lesioni corporali. Ciò non esclude che il rapporto causa – effetto possa anche non essere immediato, sempreché la lesione sia comunque conseguenza di causa unica e concentrato nel tempo.


In sostanza questo è l’oggetto di qualsiasi Assicurazione di Polizza Infortuni Privata.


Il concetto di “concentrazione cronologica della causa” ha lo scopo di differenziare qualsiasi altre cause lesive, responsabili di possibili conseguenze di danno alla persona, che agiscano in maniera “diluita nel tempo”, per le quali non sia possibile identificare un unico momento lesivo: condizione dirimente rispetto a differente rischio, cioè quello attinente al concetto medico legale di “malattia”.


All’ “uomo comune” poco importa quale sia il meccanismo “eziopatogenetico” responsabile dell’infortunio ( se di natura meccanica, fisica, chimica , infettiva, asfittica ecc .. ): la sua volontà è quella di tutelarsi da possibili “disgrazie o sventure” provenienti dall’esterno della propria persona che possano ledere in maniera ” acuta ed improvvisa ” la sua salute, determinando un danno di natura patrimoniale definibile secondo parametri monetari preliminarmente concordati con l’Assicuratore che ne ha assunto il rischio.


Spetta all’Assicuratore, in osservanza ai Principi di “chiarezza e semplicità dei rapporti contrattuali” (Regolamento IVASS n.41 -art 12, paragrafo 8, comma C ed art.13 commi B e C) indicare specificatamente eventuali “esclusioni” di “eventi indennizzabili”.

La dottrina medico legale e medico giuridica in tema di Infezione quale “Infortunio Indennizzabile “


La letteratura medico legale e quella medico giuridica ha sempre confermato la riconducibilità dell’Evento “infezione” a causa esterna fortuita e violenta.
Il Durante scriveva, nel 1974, che molte delle esclusioni potrebbero dirsi implicite, conseguenze ovvie della definizione di infortunio, tanto che qualche impresa si astiene dall’elencarle partitamente. L’Autore si esprime riguardo alle infezioni indicando che esse sono infortuni se ne presentano le caratteristiche e precisa che le infezioni sono escluse nelle polizze per la presenza di una clausola di esclusione.


Già il Borri, Trattato di Medicina Legale “l’infortunio si verifica ogni qualvolta avvenga accidentalmente l’incontro dell’essere uomo con una causa lesiva svolgendosi nell’ambiente esterno”.


Ancora il Cazzaniga in “Programma di Medicina Legale, Milano 1937″, l’immissione di germi patogeni che dia luogo ad infezione è considerata causa violenta, sempre che si realizzi in breve spazio di tempo ( carbonchio, tetano ecc.) con che si identifica la causa virulenta con la causa violenta”.


Ancora il Palmieri “evento accidentale che, ripercuotendosi dall’esterno in tempo assai breve, determina un danno al corpo o alla salute”.


E ancora il Di Luca, nel argomentare di causa fortuita violenta ed esterna: “il carattere dell’esteriorità, infine, si riferisce al rapporto tra antecedente causale ed organismo umano. La causa della lesione deve essere estranea alla persona dell’Assicurato e deve provenire dall’esterno rispetto al suo organismo”.


Nel manuale “Guida alla valutazione del danno in Polizza Infortuni; edizione 1998 Cortivo e altri”, a commento di variazioni realizzatesi nella polizza “tipo” dell’ ANIA, viene segnalato come siano state in questa, rispetto alle precedenti, descritti degli eventi inclusi, “che a rigore potrebbero essere equiparati senza esplicita menzione all’infortunio”.

Si tratta di una precisazione che è da ricondursi a precedenti esplicite esclusioni, che gli estensori della polizza hanno ritenuto di menzionare in omaggio alle esigenze di chiarezza nei confronti dell’assicurato. Gli autori precisano, riguardo al requisito dell’esteriorità della causa, che “l’azione fortuita violenta provenga dall’esterno agendo su soggetto assicurato”, per escludere quegli eventi che possono avere carattere fortuito violento ma di origine endogena all’organismo umano. In sostanza per escludere dalla garanzia patologie riconducibili ad una malattia”. Un’infezione virale come il Covid-19 non ha certamente caratteristiche endogene.


Più recentemente Zoia (Presidente in carica della Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni), oltre ad approfondire magistralmente i consolidati aspetti dottrinari medico legali, ha ulteriormente confermato e ribadito il presupposto tecnico di indennizzabilità in polizza Infortuni della infezione affermando che ” … ontologicamente, anche nell’ambito della polizza privata contro gli infortuni, prescindendo da qualsiasi condizione o clausola speciale ovvero diversa specificazione contrattuale nonché dalla valutazione medico legale dell’ indennizzabilità e della quantificazione delle sue conseguenze, l’evento infettante in sé costituisca, ad ogni effetto, infortunio ai sensi della più diffusa definizione contrattuale dello stesso ” .


In conclusione, si può ritenere che tutti gli Autori citati hanno confermato che le infezioni, caratterizzate da virulenza, possano essere escluse dall’indennizzabilità per la presenza di una eventuale clausola di esclusione e non perché non rientrino nel concetto di fortuito violento ed esterno.

L’Infezione nel contesto delle attuali condizioni Generali di Polizza infortuni


Le polizze attuali hanno tutte un capitolo iniziale di “definizioni” un glossario in cui si chiarifica l’oggetto dell’assicurazione.


L’infortunio è quell’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, un’invalidità permanente o un’inabilità temporanea.


La malattia è ciò che non è infortunio.


Nel momento in cui si afferma cos’è infortunio e distintamente si afferma che malattia è ciò che non è infortunio, non si può sostenere che una cosa che sia infortunio sia malattia, se non violando il principio di non contraddizione.


Venendo al “nocciolo” della questione dobbiamo quindi verificare se un’infezione virale acuta (virulenta), quale quella da Covid-19, sia un infortunio nel senso che rientri o meno nella definizione di “infortunio” prevista dei contratti di polizza: cioè evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna.


—+L’infezione virale è chiaramente fortuita, non è certamente un atto volontario entrare a contatto con persona infetta e anche qualora si volesse sostenere al riguardo un comportamento imprudente, tale ipotesi comunque nelle polizze non escluderebbe l’indennizzabilità, essendo infatti ammessi anche i comportamenti colposi. Ad esempio non è escluso dall’indennizzo affrontare imprudentemente in auto una curva a 200 all’ora.

—+L’infezione virale è chiaramente esterna (il virus non è una malattia degenerativa del corpo, come una arteriosclerosi coronarica che produce infarto, ma è un fattore lesivo che viene dall’esterno).


—+L’infezione virale è una causa violenta perché il contatto infettante con il virus non è dilatato nel tempo, ma concentrato cronologicamente. Non si tratta ad esempio dell’effetto lesivo cronico di un fattore ambientale ma necessariamente deve esistere un momento concentrato singolo in cui l’infezione viene contratta. È quindi intrinseca a questa patologia che la causa sia violenta cioè concentrata cronologicamente.


Il concetto di “violenza” per l’infezione da COVID 19 (ma di fatto estensibile ad altre infezioni similari) va quindi ancorato ai casi in cui l’agente “infettante” (cioè esterno) abbia avuto una carica infettiva di per sé idonea a determinare lesioni corporali obiettivabili, che possano tradursi in un danno alla capacità lavorativa dell’Assicurato.


D’altra parte, proprio considerando l’etimologia del termine “virulenza” ( che deriva -secondo fonte Treccani- dal termine “virus” che significa “veleno” ), ben si comprende come qualsiasi contratto di Polizza che preveda l’indennizzo per gli infortuni conseguenti ad avvelenamenti ( che possono manifestarsi anche con un relativo lasso di tempo rispetto all’epoca del preciso momento causale lesivo) deve -in via analogica – riconoscere l’indennizzabilità anche delle conseguenze di infortunio dovuto ad “Infezione” nei termini cronologici contrattualmente previsti (in genere entro i due anni dall’epoca di denuncia) sempre che lo specifico evento infettivo (contagio ) sia documentabile, abbia agito con azione virulenta ( cioè concentrata nel tempo) e sempre ché non sia prevista una clausola di esclusione.

Peraltro prassi o procedure poste in essere da una delle parti, non possono essere interpretate come norme contrattuali: una clausola di “esclusione” di indennizzo deve essere sempre richiamata nel contratto.

La necessità che l’evento deve essere chiaro non ha nessun supporto contrattuale. Il fatto che serva la denuncia circostanziata non vuol dire che l’evento, che certamente c’è stato perché non può non esserci stato, non sia indennizzabile, secondo le previsioni dell’art 1915c.c (confermato nell’Ordinanza della terza Sezione della Cassazione Civile n.24210 /2019).


Che l’evento infezione produca delle lesioni corporali è evidentemente fuor di dubbio (per fortuna non in tutti i casi con la medesima gravità).


Non c’è nessuna norma contrattuale che dica che la lesione corporale debba essere “immediata” ed esistono molteplici fattispecie in cui la lesione corporale indennizzabile si manifesta con una certa latenza temporale rispetto all’evento infortunio (basti pensare ad esempio alla manifestazione clinica di un ematoma sub durale cronico post traumatico, alla rottura post traumatica tardiva di milza, ecc).


Ciò che cambia è solo la modalità temporale con cui il singolo fattore lesivo, dotato di “violenza causale”, si estrinseca in modo obiettivamente constatabile, ovvero con una certa latenza o con un vero e proprio “intervallo libero” asintomatico.


Quindi al medico-legale o al medico in genere a cui venga chiesto se un’infezione virale acuta, virulenta, rientri nella definizione di infortunio, la risposta all’assicuratore non può che essere affermativa, risultando quindi ammissibili le “denunce di infortunio “per le conseguenze corporali obiettivabili da Infezione dal Sars co V 2 .

Stima tecnica medico legale delle “Conseguenze indennizzabili”


Per lo specialista medico legale – accertata l’epoca del ” contagio ” ed il riscontro delle specifiche lesioni corporali obiettivabili sarà comunque necessario un esame accurato ,dal punto di vista medico, della specifica vicenda, perché , una volta ammessa la natura di infortunio, le conseguenze andranno considerate alla luce dell’articolo sui criteri di indennizzabilità e cioè verificando, caso per caso, se l’infezione da Covid-19 sia stata la causa non solo necessaria ma anche sufficiente alla produzione del danno, che sia la morte ovvero una invalidità permanente, una inabilità temporanea o altro rischio assicurato.


Tale aspetto che andrà necessariamente considerato con opportuna attenzione, a fronte delle eventuali preesistenze o comorbilità che potrebbero, qualora presenti, comportare – ove provate oggettivamente dall’Assicuratore – l’esclusione o la riduzione dell’indennizzo, secondo l’usuale prassi valutativa tecnica.

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