Pubblichiamo, assai volentieri, questa “lettera aperta” ai giovani Colleghi del Prof. Domenico Vasapollo, già docente di Medicina Legale presso l’Università di Bologna.
Cari giovani colleghi,
vi scrivo prima di “attaccare le scarpe al chiodo”, spinto dal profondo desiderio di trasmettervi quella che ritengo una delle competenze più alte, e purtroppo oggi maggiormente trascurate, della nostra magnifica disciplina.
Leggendo molte delle vostre consulenze tecniche, anche in tema di responsabilità professionale, noto con compiacimento una crescita culturale straordinaria: producete elaborati di settanta/ottanta pagine in cui la parte tecnica dell’an è impeccabile, esaustiva, supportata da argomentazioni d’eccellenza e da una bibliografia clinica autorevole e aggiornata. Poi, però, ai miei occhi ,appare qualcosa di incomprensibile. Giunti alla parte finale – ma assai rilevante- del quantum, vi spegnete. Vi trasformate in freddi ragionieri, recependo pedissequamente i valori delle Buone Pratiche Cliniche (BPCA) SIMLA con formule stringate, a volte sterili e prive di alcuna esegesi clinica.
Ricordate sempre questo principio cardine: la tabella è una bussola per orientarsi, non una prigione metodologica. Dietro ogni punto di invalidità vi è una persona malata – talvolta tristemente e gravemente malata – e il vostro compito non è quello di applicare un algoritmo, ma tradurre la sofferenza umana in scienza.
Imparare a vedere la dinamica clinica dietro l’esito statico
Il primo errore per così dire giovanile da cui dovete difendervi è la sovrapposizione concettuale tra la definizione nominale della voce tabellare e la realtà bio-patologica del periziando. La tabella, per ovvie ragioni di sintesi, fotografa un esito in modo puramente statico (pensate alla dicitura: “esiti di frattura della rotula trattata chirurgicamente, con persistenza dei mezzi di sintesi; esiti di ricostruzione del legamento crociato anteriore/posteriore (“ginocchio stabile con sfumata disfunzionalità”).
Voi, come clinici del diritto, non potete fermarvi lì. Avete il dovere di spiegare come quell’esito statico si declini, nel caso concreto, in un ventaglio di manifestazioni polimorfe e dinamiche:
- L’ipotonotrofia muscolare, con la conseguente riduzione quantificabile della forza e della resistenza della catena cinetica.
- La limitazione articolare nei diversi gradi, che altera la fluenza del movimento.
- Il gonfiore, l’idrartro e la reattività sinoviale sotto carico o ai mutamenti meteorologici.
- La necessità di cure periodiche o di supporti fisici e farmacologici nel tempo.
Tanto per citarne solo alcune.
Qualche esempio
Vi porto questo esempio: “….Attualmente residuano postumi stabilizzati di frattura di … e di .. caratterizzati da dorsalgia con modico impegno funzionale ed esiti di trauma contusivo anca con aggravamento di pregressa osteocondrite della tesa femorale, ma silente da anni, che ha reso necessario trattamento di drilling artroscopico e fattori di crescita piastrinici con residua moderata disfunzionalità. La condizione riferita, nel corso della visita medico legale, di “ansia situazionale” – manifestantesi con paura nel guidare l’auto, pur essendo riuscita a conseguire la patente di guida, e nell’attraversare la strada dal sola – non appare configurare i connotati di malattia psichica nosograficamente classificabile. Le descritte menomazioni, causalmente riconducibili alle lesioni riportate nel sinistro stradale per cui è causa, sono valutabili come danno biologico nella misura del …”.
Liquidare tutto questo con un semplice numero tabellare come nel caso peritale in esame:senza un previo e fondamentale ragionamento medico-legale significa abdicare alla vostra funzione specialistica. Dovete dimostrare come e perché quell’esito statico abbia modificato peggiorativamente l’entità biologica di quel preciso individuo.
Sviluppate la sensibilità della proporzionalità anatomica
Vi invito a riflettere criticamente sulle metriche tabellari. Il lavoro svolto dalle autorevoli commissioni scientifiche che hanno redatto le linee guida è immenso e merita il massimo rispetto. Non dobbiamo muovere una critica ai loro valori, ma dobbiamo comprenderne lo spirito orientativo. Una loro lettura pedissequa vi porterà inevitabilmente a paradossi clinici come potrebbe essere la seguente voce:“ Lassità articolare da lieve a media conseguente a lesioni legamentose parziali o in esiti di interventi di ricostruzione di un legamento”.
Prendiamo un esempio concreto dalle linee guida SIMLA 2016 relativo alle lesioni muscolari: “agli esiti di lesione muscolare di dimensioni comprese tra 2 e 4 cm, con formazione di tessuto fibro-cicatriziale ed eventuale presenza di piccole formazioni calcifiche, viene assegnato un range del 1-2%”.
Se interrogate un medico dello sport, di fronte a una simile cecità numerica il minimo che possa accadergli è una lipotimia.
Ragionate con la vostra testa:
- La relatività anatomica: Un’alterazione cicatriziale di 4 centimetri ha un peso biologico radicalmente diverso a seconda del distretto interessato. Se applicata a un muscolo grande e lungo, è una lesione parziale. Ma se quel muscolo è lungo in tutto 6-7 centimetri, una compromissione di 4 centimetri significa lo stravolgimento strutturale e funzionale dell’intero organo contrattile!
Un misero 1% o 2% non può essere un dogma applicabile a entrambi i casi in modo indistinto. Questo paradosso nasce spesso quando la dottrina valutativa ignora contributi ultraspecialistici che hanno affrontato organicamente la materia coniugando la clinica d’organo alla valutazione del danno (si pensi a testi di riferimento come “Le lesioni muscolari dell’arto inferiore nello sportivo. Aspetti clinici, riabilitativi e medico-legali, Nanni G., Roi G.S., Vasapollo D., Marrapese Editore, ISBN: 978-88-7449-300-5). È compito del giovane medico colmare queste lacune con lo studio e l’approfondimento clinico, non trincerandosi dietro la laconicità di una riga di barème.
La legittimità metodologica della deroga e l’onere della motivazione
Ed eccoci ad un punto cruciale della vostra crescita culturale, quello in cui troverete l’opposizione della medicina legale assicurativa, pronta a trincerarsi dietro il dogma del “massimo concedibile secondo tabella”.
Sia chiaro: le BPCA SIMLA, nate per garantire uniformità e rigore statistico, non contengono disposizioni che autorizzino esplicitamente lo scavalcamento dei massimi valutativi proposti. Ma l’errore è credere che la tabella esaurisca il diritto e la clinica. Si può, e talvolta si deve, andare oltre i valori tabellari se il caso concreto lo merita, traendo questa legittimità non solo dai principi cardine della nostra disciplina, ma dallo stesso assetto giuridico vigente. Sul piano squisitamente normativo, occorre ricordare ai giovani specialisti che le linee guida – pur centrali nel sistema delineato dalla Legge Gelli-Bianco (L. 24/2017) – non rivestono carattere precettivo assoluto.
Raccomandazioni edi massima e regole cautelari
Come sancito da una consolidata e autorevole giurisprudenza di legittimità le BPCA esprimono raccomandazioni di massima e regole cautelari flessibili. Ne consegue che il professionista ha il preciso dovere di discostarsi ed eventualmente disattendere tali indicazioni standardizzate qualora la specificità clinica e l’adeguatezza del caso concreto lo esigano. Il formale e cieco rispetto del dettato tabellare, a fronte di una realtà biologica palesemente difforme, non costituisce uno scudo, bensì un’abdicazione metodologica.
Ritornando all’esempio citato precedentemente, la metodologia medico-legale si fonda sul criterio analogico-proporzionale. Se vi trovate di fronte a una lesione muscolare di 4 cm su un muscolo di 6-7 cm che ha azzerato la capacità funzionale di quel distretto, applicare rigidamente l’1% significa compiere un errore clinico e di conseguenza medico-legale.
Il medico fiduciario delle assicurazioni vi contesterà la scelta?
Certamente. Ma nessuno potrà scalfire la vostra valutazione se saprete assolvere all’onere di una motivazione inattaccabile. Il segreto risiede nella forza della vostra argomentazione clinica: spiegate la compromissione funzionale, descrivete con l’ausilio della diagnostica strumentale la fibrosi, dimostrate l’impatto sulla stabilità cinetica, riportate i valori di un test isocinetico, ancorate la deroga a indiscutibili criteri di logica medica. Pagherete il prezzo di scrivere due pagine in più nel capitolo del danno, ma così facendo non sarete complici della scarsa considerazione del periziando.
Considerazioni finali
La medicina legale non è l’algebra del danno e della sofferenza; è la clinica applicata al diritto. La tabella vi serve come punto di partenza per garantire l’equità, non come alibi per risparmiare tempo. Finché vi limiterete a trascrivere un numero da una riga, sarete dei semplici burocrati sostituibili da un qualunque software di intelligenza artificiale. Nel momento in cui tornerete a motivare clinicamente il quantum, spiegando il livello di compromissione funzionale e, di conseguenza, la sofferenza della persona malata, calibrando la percentuale sulla reale unicità del corpo umano, tornerete a essere veri Medici-Legali. Questa è la dignità che la nostra professione deve avere a mio parere.
