Neuropatologia forense: update 2026

La neuropatologia forense rappresenta un campo scientifico a carattere interdisciplinare, posto all’intersezione tra neuropatologia e patologia forense, che negli ultimi anni ha conosciuto uno sviluppo progressivo sul piano scientifico, metodologico e della produzione scientifica. La review di Matschke (Free Neuropathology, 2026) (1) offre una panoramica ragionata della letteratura fino al 2025 di maggiore rilevanza per il neuropatologo e il patologo forense.

L’articolo copre diverse aree tematiche — il presente contributo seleziona e commenta criticamente i nuclei concettuali di maggior impatto per la pratica medico-legale: come l’abusive head trauma(AHT), l’encefalopatia traumatica cronica (CTE — Chronic Traumatic Encephalopathy) in vittime di violenza perpetrata dal partner, la morte improvvisa inaspettata in epilessia (SUDEP — Sudden Unexpected Death in Epilepsy), l’impiego dell’intelligenza artificiale e i biomarker del liquido cefalorachidiano per la stima dell’intervallo post-mortem. Il filo conduttore è quello che Matschke stesso identifica come il paradigma emergente del settore: la transizione dalla patologia descrittiva all’interpretazione meccanicistica e integrata, in cui il dato morfologico deve necessariamente dialogare con biomeccanica, neuroradiologia, genetica e bioinformatica.

Tipologia e collocazione nella gerarchia delle evidenze

Prima di entrare nel merito dei contenuti, è utile inquadrare la natura dell’articolo nella piramide dell’evidence-based medicine. Si tratta di una narrative review di letteratura annuale — una tipologia che, in senso stretto, si colloca ai livelli intermedio-bassi della gerarchia delle evidenze. Ciò, lungi dall’essere un giudizio di scarso valore scientifico, vuole più rappresentarsi come specificazione metodologica: le narrative review di aggiornamento svolgono una funzione di affiancamento alle revisioni sistematiche. 

Abusive head trauma: nuovi dati di biomeccanica e imaging

L’AHT^[1] rappresenta un ambito particolarmente controverso della neuropatologia forense, Matschke ne descrive lucidamente le premesse epistemologiche: l’assenza di studi randomizzati controllati, l’impossibilità strutturale di osservare direttamente l’evento lesivo, la dipendenza da modelli fisici e matematici per ricostruire i meccanismi cinematici del movimento di scotimento violento sono solo alcune delle premesse che caratterizzano questo campo

Sul piano delle novità operative, lo studio di Hutchinson et al. (2) — citato come punto focale dell’aggiornamento biomeccanico — confronta sperimentalmente la cinematica dello scotimento violento su manichini surrogati di lattanti a 6 settimane e a 1 anno di vita, documentando come l’accelerazione angolare sagittale di picco sia significativamente maggiore nei lattanti più piccoli. Questo dato si traduce in una conferma biomeccanica della distribuzione epidemiologica dell’AHT, che colpisce prevalentemente nella fascia 2–4 mesi. Per il patologo forense, il messaggio operativo è preciso: la valutazione dell’età del lattante al momento del presunto evento è un elemento biomeccanicamente rilevante nella ricostruzione del meccanismo lesivo.

Sul versante neuroradiologico, lo studio multicentrico di Hahnemann et al. (3) (61 casi) propone una sistematizzazione delle lesioni parenchimali nell’AHT, introducendo un sistema a 9 pattern morfologici specificamente disegnato per classificare le lesioni encefaliche estese (EBL), distinguendole nettamente dalle lesioni focali (FBL). La rilevanza forense del lavoro è duplice: da un lato, mira a stabilire una nomenclatura comune per rendere le diagnosi cliniche e le procedure legali più robuste; dall’altro, evidenzia un dato critico riguardante il tronco-encefalo: a differenza di quanto suggerito da alcune teorie neuropatologiche, le lesioni del tronco-encefalo sono state osservate solo raramente nel neuroimaging clinico (2 casi su 61).

Questa scarsa evidenza radiologica porta gli autori a mettere in discussione l’ipotesi diffusa secondo cui lesioni primarie del tronco-encefalo siano la causa universale dell’apnea e della successiva cascata ipossico-ischemica nell’AHT. Di conseguenza, lo studio suggerisce che un imaging negativo del tronco-encefalo, pur non escludendo lesioni assonali microscopiche rilevabili solo post-mortem, debba indurre a considerare meccanismi fisiopatologici alternativi o concomitanti, come l’ipoglicemia o la ‘second impact syndrome’, nella genesi dell’edema cerebrale osservato.

Encefalopatia traumatica cronica (CTE) e intimate partner violence (IPV): una frontiera emergente con implicazioni medico-legali dirette

La CTE, storicamente associata agli sport da contatto, ha recentemente ampliato il proprio orizzonte nosografico verso le vittime di violenza perpetrata dal partner (IPV). Matschke ricostruisce lo sviluppo della letteratura in questo ambito con una chiarezza storica apprezzabile: dal caso del 1990 di Roberts et al. — ancora diagnosticamente incerto — ai case report definitivi del 2021 e del 2024, fino allo studio di coorte di Selmanovic et al. (4) in cui la CTE è stata riscontrata a livello istologico nel 14,9% dei casi. Bisogna anzitutto premettere che la CTE è nosograficamente inquadrabile come una tauopatia con caratteristiche neuropatologiche distintive e rigorose, definite attraverso criteri di consenso internazionali.

Nello specifico, le alterazioni neuropatologiche della CTE (vengono identificate in base ai seguenti criteri di consenso (in particolare quelli stabiliti dai meeting NINDS/NIBIB):

• a) Proteina coinvolta: è caratterizzata dalla deposizione di proteina tau iperfosforilata (p-tau) nei neuroni.
•  b) Localizzazione specifica: la p-tau si accumula tipicamente nelle profondità dei solchi corticali.
• c) Distribuzione perivascolare: I depositi di p-tau presentano una caratteristica distribuzione attorno ai piccoli vasi sanguigni.
• d) Pattern “a chiazze”: a differenza di altre tauopatie, la deposizione nella CTE è descritta come patchy (a chiazze) e non diffusa in modo uniforme.
• e) coinvolgimento gliale: la patologia può includere la presenza di p-tau in astrociti a forma di spina (thorn-shaped astrocytes).

L’esistenza di questi criteri diagnostici istologici standardizzati ha permesso di trasformare la CTE da una descrizione clinica storica (come la “dementia pugilistica”, nota anche come punch drunk syndrome  o anche come, nel citato studio di Roberts – a rimarcare la valenza sociale di questa entità nosografica –  “punch-drunk wife”) a una diagnosi neuropatologica definibile in sede autoptica. La diagnosi definitiva, infatti, richiede l’applicazione di questi protocolli di consenso per distinguere la CTE da altre malattie neurodegenerative come l’Alzheimer.

La rilevanza medico-legale di questo filone è di immediata comprensione. La possibilità di dimostrare in sede autoptica una tauopatia di tipo CTE in una vittima con storia documentata di traumi cranici ripetuti da aggressioni del partner introduce un potenziale biomarker anatomopatologico di violenza subita nel tempo. Tuttavia, le limitazioni sono sostanziali e vanno segnalate: lo studio di Dams-O’Connor et al. (4) pur su una coorte di 14 soggetti con storia di IPV, non ha identificato alcun caso di CTE, verosimilmente per la composizione della casistica (assenza di TBI – traumatic brain injury – ripetuti documentati). Il problema della soglia — ovvero quanti traumi, con quale forza e in quale intervallo temporale siano necessari per indurre CTE — rimane irrisolto, e la sua risoluzione in un contesto reale appare, come osserva l’autore, pressoché impossibile.

SUDEP: diagnosi di esclusione, fattori di rischio e overlap con SIDS

La morte improvvisa inaspettata in epilessia (SUDEP) è, per definizione, una diagnosi di esclusione. Il ruolo primario e irrinunciabile del neuropatologo è quello di escludere le cause alternative di morte improvvisa; solo successivamente, e con i limiti intrinseci di questa categoria diagnostica, potrà configurarsi una attribuzione a SUDEP. Matschke segnala tre pubblicazioni rilevanti del 2025.

Di particolare rilievo per il neuropatologo forense è il lavoro di Sharma et al. (5) che documenta le sovrapposizioni cliniche, neuropatologiche e genetiche tra SUDEP, SIDS (sindrome della morte improvvisa del lattante) e SUDC (morte improvvisa inaspettata dell’infanzia – sudden unexplained death in childhood). La presenza di varianti patogenetiche in geni che codificano canali del sodio voltaggio-dipendenti, condivise tra queste tre entità, e la documentazione di anomalie ippocampali^[2] in soggetti SUDC e SUDEP anche in assenza di storia clinica di crisi, rappresentano due osservazioni di rilievo immediato per l’esame autoptico. Nella pratica, questo significa che il campionamento sistematico dell’ippocampo e del giro dentato deve essere parte integrante del protocollo autoptico nei casi di morte improvvisa in soggetti giovani, indipendentemente dalla storia clinica nota.

Sul piano epidemiologico, lo studio prospettico multicentrico di Ochoa-Urrea et al., pubblicato su The Lancet, su oltre 2500 pazienti con epilessia (6) ha identificato come predittori indipendenti di SUDEP il vivere soli, tre o più crisi convulsive generalizzate nell’anno precedente e l’apnea centrale ictale e post-ictale prolungata. Questi dati hanno implicazioni cliniche ma anche medico-legali: laddove un caso di SUDEP fosse oggetto di valutazione medico-legale, la presenza o assenza di adeguata stratificazione del rischio, sulla base dei criteri individuati dallo studio, nella gestione clinica del paziente epilettico assume rilevanza concreta.

In altri termini, gli studi citati sostengono che la conferma di questi fattori di rischio possa portare allo sviluppo di un indice di rischio SUDEP convalidabile. Questo permetterebbe una stratificazione del rischio e l’implementazione di interventi preventivi mirati, come cambiamenti nel trattamento farmacologico o monitoraggio intensivo. Di conseguenza, l’osservazione secondo cui tali dati assumono rilevanza concreta in ambito medico-legale per valutare l’adeguatezza della gestione clinica è un’estensione logica e corretta di quanto riportato dagli Autori.

Intelligenza artificiale, radiologia post-mortem e biomarker: stato dell’arte

Matschke dedica ampio spazio a due aree di sviluppo tecnologico — l’intelligenza artificiale e la radiologia post-mortem — mantenendo un atteggiamento di giudizio che merita di essere trasmesso al lettore nella sua corretta accezione.

Riguardo all’IA in neuropatologia forense, la revisione sistematica di Treglia et al.(7) identifica 34 studi dal 2014 al 2024, suddivisi tra trauma cranico ed epilessia/tumori. A parere di Matschke, i risultati sono “discouraging” per quanto attiene all’applicazione routinaria: le reti neurali convoluzionali (convolutional neural networks, CNN) performano bene su dataset selezionati, ma l’ingresso di questi strumenti nel flusso diagnostico ordinario rimane un obiettivo lontano. 

Sul fronte della radiologia post-mortem, la RM post-mortem (PMMR) conosce uno sviluppo di protocolli significativo in ambito pediatrico e neonatale: un panel internazionale di 19 esperti ha recentemente (2025) aggiornato il consenso ESPR del 2021, definendo un protocollo “minimale” (sotto i 30 minuti, con scansioni 3D T1 e T2 encefalo e corpo) e un protocollo “ideale” con sequenze SWI e DWI per la caratterizzazione delle lesioni emorragiche e dei danni tissutali (8).

Per la stima dell’intervallo post-mortem (PMI), lo studio pilota di Cecchi et al.(9) su 35 soggetti documenta le cinetiche post-mortem di GFAP, S100B e NSE nel liquor e nell’umore vitreo. I dati suggeriscono che GFAP e S100B nel liquor siano biomarker promettenti per la finestra 0–5 giorni post-mortem. Si tratta di un contributo preliminare su casistica limitata — lo stesso studio si definisce esplicitamente “pilot” — e la cautela interpretativa è d’obbligo; ciononostante, il concetto di “forensomica” (biochimica post-mortem per la stima del PMI) è un filone che merita di essere monitorato.

Conclusioni

La review di Matschke è un contributo di aggiornamento professionale utilizzabile come orientamento critico della letteratura internazionale fino al 2025. Il suo valore non risiede nella produzione di evidenze primarie, ma nella sintesi ragionata, nella contestualizzazione storica e nella franchezza di valutazione con cui l’autore traduce la ricerca in implicazioni operative.

Per la pratica medico-legale, tre messaggi meritano di essere trattenuti. 

1. In materia di AHT, l’assenza di lesioni tronco-encefaliche alla neuroimaging non esclude la lesione assonale focale del tronco;
2. Il campionamento sistematico dell’ippocampo nei casi di morte improvvisa in soggetti giovani è oggi una raccomandazione supportata da evidenze convergenti tra SUDEP, SUDC e SIDS. 
3. L’entusiasmo per l’IA applicata alla neuropatologia forense va temperato con la consapevolezza che la validazione per uso diagnostico routinario è ancora lontana.

Rimane aperta — e per certi aspetti costitutivamente irrisolvibile — la questione fondamentale che attraversa l’intera neuropatologia forense: la traduzione del dato morfologico in giudizio causale: anche nell’AHT, nella CTE e nel SUDEP, la diagnosi morfologica non esaurisce la complessa valutazione medico-legale, che rimane un atto di integrazione critica tra morfologia, clinica, biomeccanica e circostanze della morte. Il progresso della disciplina consiste nel rendere questo giudizio sempre più fondato.

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^[1] L’ AHT nel presente contributo si è preferito lasciarlo non tradotto. È certamente interessante notare che gli autori identificano la sindrome sul piano del meccanismo lesivo (impatto diretto o scuotimento violento) piuttosto che sul pattern relazionale di abuso.

^[2] Tali anomalie non sono descritte precisamente nel lavoro di Sharma et al. Per la loro descrizione istologica si rinvia ad altri due lavori:

1. Leitner, D. F., Faustin, A., Verducci, C., Friedman, D., William, C., Devore, S., Wisniewski, T., & Devinsky, O. (2021). Neuropathology in the North American sudden unexpected death in epilepsy registry. Brain communications, 3(3), fcab192. https://doi.org/10.1093/braincomms/fcab192
2. Hefti, M. M., Kinney, H. C., Cryan, J. B., Haas, E. A., Chadwick, A. E., Crandall, L. A., Trachtenberg, F. L., Armstrong, D. D., Grafe, M., & Krous, H. F. (2016). Sudden unexpected death in early childhood: general observations in a series of 151 cases: Part 1 of the investigations of the San Diego SUDC Research Project. Forensic science, medicine, and pathology, 12(1), 4–13. https://doi.org/10.1007/s12024-015-9724-2

Bibliografia

1. Matschke J. Forensic neuropathology: 2025 update. Free Neuropathology. 2026 May 18;7(Free Neuropathology, Bd. 7 (2026)):10. doi:10.17879/FREENEUROPATHOLOGY-2026-9343
2. Hutchinson K, Stray-Pedersen A, Dankelman J, Seth A, Loeve AJ. Comparing the kinematics related to inflicted head injury between violent shaking of a 6-week-old and a 1-year-old infant surrogate. R Soc Open Sci. 2025 Nov;12(11):251251. doi:10.1098/rsos.251251
3.  Hahnemann M, Karger B, Pfeiffer H, Mentzel HJ, Radbruch A, Wittschieber D. Brain lesions in pediatric abusive head trauma: prevalence, pathophysiology, patterns, and a classification system. Eur Radiol. 2025 Aug 14;36(2):1229–39. doi:10.1007/s00330-025-11895-5
4. Hutchinson K, Stray-Pedersen A, Dankelman J, Seth A, Loeve AJ. Comparing the kinematics related to inflicted head injury between violent shaking of a 6-week-old and a 1-year-old infant surrogate. R Soc Open Sci. 2025 Nov;12(11):251251. doi:10.1098/rsos.251251
5. Sharma S, Whitney R, Chowdhury SR, Ramachandrannair R. Sudden unexpected infant death, sudden unexplained death in childhood, and sudden unexpected death in epilepsy. Develop Med Child Neuro. 2025 Jun;67(6):734–9. doi:10.1111/dmcn.16226
6. Ochoa-Urrea M, Luo X, Vilella L, Lacuey N, Omidi SJ, Hupp NJ, et al. Risk markers for sudden unexpected death in epilepsy: an observational, prospective, multicentre cohort study. The Lancet. 2025 Oct;406(10511):1497–507. doi:10.1016/S0140-6736(25)01636-8
7. Treglia M, La Russa R, Napoletano G, Ghamlouch A, Del Duca F, Treves B, et al. Artificial intelligence in forensic neuropathology: A systematic review. Journal of Forensic and Legal Medicine. 2025 Oct;115:102944. doi:10.1016/j.jflm.2025.102944
8. D’Hondt A, Shelmerdine S, Aertsen M, Cassart M, Miller E, Klein W, et al. Fetal and neonatal postmortem magnetic resonance imaging clinical protocol: recommendations from the European society of paediatric radiology postmortem task force. Pediatr Radiol. 2025 Jul 21;55(10):2047–53. doi:10.1007/s00247-025-06337-9
9. Cecchi R, Camatti J, Schirripa ML, Ragona M, Pinelli S, Cucurachi N. Postmortem biochemistry of GFAP, NSE and S100B in cerebrospinal fluid and in vitreous humor for estimation of postmortem interval: a pilot study. Forensic Sci Med Pathol. 2024 Aug 15;21(2):589–98. doi:10.1007/s12024-024-00874-9