Miocardite: i nuovi criteri Seaport (2025)

Vi proponiamo un articolo che ci ha fatto pervenire il Dott. Graziano Crudele, specialista in Anatomia Patologica e in Medicina Legale attualmente dirigente medico in Anatomia Patologica presso ULSS9 – Scaligera (Verona).

Sommario

Introduzione

Difficoltà diagnostiche della miocardite per marcata eterogeneità metodologica
Quando è letale la miocardite?

Le criticità medico-legali della miocardite(tra assenza di criteri condivisi, ambiguità istopatologiche e rischio di sovrainterpretazione)
I nuovi criteri di Seaport 2025 per la diagnosi di miocardite

Requisito tecnico
Definizione di miocardite linfocitaria
Il concetto di estensione e temporalità
Attenzione

L’introduzione del concetto di infiltrato linfocitario di significato indeterminato (LIUS)
Il ruolo dell’immunoistochimica
Conclusioni
Bibliografia citata

La diagnosi di miocardite in ambito medico-legale rappresenta da sempre una delle aree più critiche della patologia forense, caratterizzata da elevata variabilità interpretativa e da un delicato problema di correlazione causale con il decesso. Il recente consenso SCVP/AECVP 2025 (criteri Seaport) propone per la prima volta criteri istopatologici esplicitamente pensati anche per il setting autoptico [1], introducendo requisiti tecnici di campionamento, definizioni operative di danno miocitario, una classificazione per estensione e temporalità e il concetto prudenziale di lymphocytic infiltrate of undetermined significance (LIUS). Il contributo analizza criticamente il valore e i limiti di tali criteri in ambito forense, evidenziandone il ruolo nella standardizzazione diagnostica ma anche l’impossibilità di sostituire il giudizio causale integrato, che resta fondato sulla valutazione congiunta di dati istologici, clinici, circostanziali e tossicologici.

Introduzione

La miocardite, come noto, rappresenta in patologia forense un terreno complesso ed insidioso sotto il profilo interpretativo. Si tratta di una diagnosi spesso tesa tra elementi di difficile conciliazione, come il dato istopatologico, contesto clinico-anamnestico, la necessità di una correlazione con la causa della morte e la definizione probabilistica di questa. La frequenza con cui gli infiltrati infiammatori miocardici vengono riscontrati all’autopsia contrasta infatti con la difficoltà, ben nota, di stabilirne il reale significato causale.

Difficoltà diagnostiche della miocardite per marcata eterogeneità metodologica

Storicamente, la diagnosi di miocardite in ambito post-mortem ha sofferto di una marcata eterogeneità metodologica. I criteri istologici più diffusi (criteri di Dallas) sono stati sviluppati per il contesto clinico e bioptico e risultano spesso in modo controverso ed arbitrario trasferibili al setting autoptico, dove la disponibilità di ampie porzioni di miocardio (quando non di tutto il cuore), lungi dal semplificare l’interpretazione, espone al rischio opposto: quello di sovrainterpretare reperti focali o multifocali di incerto significato. Ne deriva una variabilità inter-osservatore non trascurabile, con ricadute dirette sul corretto inquadramento della causa di morte.

Quando è letale la miocardite?

In tal senso, un ulteriore elemento di criticità è rappresentato dalla difficoltà di distinguere una miocardite realmente letale da un’infiammazione miocardica incidentale. In assenza di soglie quantitative validate o di marcatori istologici affidabili di “letalità”, il solo riscontro di infiltrati linfocitari, anche associati a danno miocitario, non consente automaticamente di attribuire alla miocardite un ruolo causale nel determinismo del decesso. Questa incertezza interpretativa può essere ulteriormente amplificata da fattori confondenti, frequenti nel contesto forense, quali manovre rianimatorie, tossicità farmacologiche o cardiomiopatie sottostanti.

In questo scenario, emerge con chiarezza la necessità di criteri istopatologici specificamente pensati per i campioni non bioptici e per l’autopsia, in grado di fornire un linguaggio condiviso, riproducibile e metodologicamente solido. È su questo sfondo che si colloca lo sviluppo di nuovi criteri di consenso, il cui reale valore, tuttavia, va valutato tenendo distinti il piano meramente diagnostico da quello, ben più delicato, della correlazione causale.

Le criticità medico-legali della miocardite
(tra assenza di criteri condivisi, ambiguità istopatologiche e rischio di sovrainterpretazione)

In sede medico-legale, la diagnosi di miocardite è problema di prismatica complessità interpretativa, dovuta alla convergenza di limiti metodologici, ambiguità istopatologiche e informazioni cliniche pre-mortem spesso non completamente esaustive.

Una prima criticità fondamentale è costituita dall’assenza, fino a tempi recenti, di criteri diagnostici standardizzati e specificamente validati per la diagnosi di miocardite in ambito autoptico [2–4]. I criteri di Dallas, pur rappresentando un riferimento storico per la diagnosi clinica su biopsia endomiocardica, risultano inadeguati nel post-mortem, poiché di fatto non sono pensati per campioni autoptici [3,4].

Un secondo nodo cruciale riguarda l’interpretazione sotto il profilo probabilistico della nesso di causa tra il reperto istologico di tipo infiammatorio e la definizione della causa di morte. Numerosi studi hanno dimostrato come infiltrati linfocitari miocardici possano essere riscontrati anche in soggetti deceduti per cause chiaramente alternative, quali traumi, intossicazioni farmacologiche o da sostanze d’abuso, trauma cranico o patologie sistemiche [3–6].

In assenza di soglie quantitative validate, né per la densità cellulare né per l’estensione del danno miocitario, il solo reperto istologico non consente di stabilire con certezza un nesso causale tra miocardite e morte. A questo si aggiunge il problema del coinvolgimento del sistema di conduzione, potenzialmente rilevante sul piano aritmogenico, ma che è raramente documentabile in modo sistematico, a causa di limiti pratici di campionamento. Non esiste inoltre ad oggi una chiara distinzione quantitativa del numero di cellule infiammatorie o di danno miocitario per differenziare la miocardite letale da un reperto incidentale.

L’interpretazione dei reperti istopatologici nella miocardite nel setting forense può essere gravata da rilevanti ambiguità diagnostiche. Sebbene un infiltrato infiammatorio più esteso e diffuso sia più frequentemente associato ai casi fatali, la sola presenza di cellule infiammatorie non è sufficiente per porre diagnosi di miocardite letale, anche in considerazione del fatto che il danno miocitario può essere subdolo nella sua espressione morfologica.

Analogamente, la necrosi miocitaria, pur più comune nelle forme severe, non è costantemente presente e può derivare da numerose condizioni alternative, quali ischemia, insufficienza cardiaca, infezioni sistemiche o manovre rianimatorie, riducendone la specificità. In tal senso non sono mancate nel panorama forense anche proposte metodologiche sperimentali e quantitative per la distinzione tra miocardite letale e incidentale attraverso un sistema di punteggio integrato di agevole applicazione, cercando di colmare una lacuna nella standardizzazione della diagnosi [5]. Esiste dunque una dicotomia sostanziale tra la diagnosi di miocardite in vivo e quella post-mortem. In ambito clinico prevale un approccio probabilistico, che integra imaging e biomarcatori; in ambito autoptico domina l’istopatologia, con tutti i suoi limiti di riproducibilità. Questa divergenza metodologica ha richiesto criteri condivisi e adattati, come quelli recentemente proposti da SCVP/AECVP.

I nuovi criteri di Seaport 2025 per la diagnosi di miocardite

Secondo il Documento di riferimento della SCVP/AECVP [1] perché possa essere resa una diagnosi di miocardite in sede autoptica sono necessari i seguenti requisiti (si veda esemplificativamente la tabella 1 del Documento menzionato):

Requisito tecnico

Almeno 6 sezioni di miocardio ventricolare a tutto spessore (i criteri non obbligano esplicitamente ad una specifica proporzione relativa alla lateralità dei ventricoli – Come linea guida generale si veda comunque la figura 2 del documento di riferimento). Particolare attenzione merita quel “a tutto spessore” (full-thickness nel testo inglese): qualsiasi tecnica settoria che disintegri la possibilità dell’osservazione dell’intero spessore miocardico, dall’endocardio all’epicardio, preclude l’applicazione di questi Criteri.

Definizione di miocardite linfocitaria

il Documento definisce la miocardite linfocitaria come un’infiammazione miocardica linfocitaria con danno miocitario non spiegato da altra causa (ischemia, trauma, corpo estraneo, amiloidosi, ecc.ecc). La tabella 1 del Documento fornisce un elenco delle diverse lesioni fondamentali ascrivibili al concetto di danno miocitario, tuttavia tale concetto è di peculiare problematicità tecnica (che può significativamente tradursi in un’elevata variabilità inter-osservatore: è credibile che tale variabilità sarà produttiva non solo di vivacità di dibattitto sul tema, sotto il profilo scientifico, ma anche di una certa conflittualità nella pratica medico-legale).

Il concetto di estensione e temporalità

Nel buon referto istopatologico di miocardite in questa sede. i Criteri prevedono la specificazione dell’estensione: focale (si osserva un singolo focolaio di miocardite come sopra definita), multifocale (si osserva più di un singolo focolaio di miocardite ma complessivamente inferiore al 50% dell’area di una singola inclusione), diffusa (si osserva un’estensione di miocardite uguale o superiore al 50% dell’inclusione esaminata).

Attenzione

Il Documento di riferimento (come anche un’interessante successiva precisazione di autorevoli esponenti delle due Società in una Letter to Editor pubblicata su Forensic Science, Medicine and Pathology [7]) in nessun punto autorizza a formulare una correlazione perentoria tra grado di estensione e robustezza del nesso con la causa della morte: pur riconoscendo l’esistenza di una generica associazione tra l’estensione del danno e la gravità dei sintomi, il patologo non può basarsi solo sull’isolato dato istologico nella formulazione della causa della morte, ma deve integrare l’analisi in un contesto multidimensionale.

Il concetto di temporalità: viene riconosciuta una distinzione temporale qualitativa in acuta (assenza di tessuto di granulazione), subacuta (presenza di tessuto di granulazione), cronica (presenza di fibrosi).

L’introduzione del concetto di infiltrato linfocitario di significato indeterminato (LIUS)

Se i Criteri definiscono la miocardite come un’infiammazione miocardica linfocitaria con danno miocitario, il reperto del solo infiltrato linfocitario senza evidenza di danno miocitario definisce un “infiltrato linfocitario di significato indeterminato” (LIUS: lymphocytic infiltrate of undetermined significance), il cui ruolo fisiopatologico (ed a maggior ragione in relazione al determinismo del decesso) è attualmente del tutto indeterminato. Il buon referto istopatologico dovrebbe pur comunque comprenderne sempre la precisa descrizione, non foss’altro per future prospettive di studio (per lo più finalizzate ad un’eventuale migliore comprensione del suo significato).

Il ruolo dell’immunoistochimica

Molto interessante è a questo punto osservare qual è il valore che i Criteri attribuiscono all’immunoistochimica nella valutazione del problema in esame. L’analisi immunoistochimica è molto spesso considerata, nella pratica di istopatologia di rilievo medico-legale, come ulteriore e di più solido conforto alla diagnosi che si ha davanti. I Criteri tuttavia specificano chiaramente che l’immunoistochimica per la valutazione della miocardite linfocitaria in sede autoptica non è necessaria. Il documento ci dice che questo tema è stato “estensivamente discusso e dibattuto” nel panel di esperti ed alla fine ci si è risolti per qualificarla come non obbligatoria. Interessanti le motivazioni:

I costi e le limitazioni di accesso che si presentano per lo più nel contesto forense.
L’ampia possibilità di campionamento del cuore (e dunque l’incremento della rappresentatività) rende il ricorso a tecniche ancillari meno necessario.

Conclusioni

In sintesi, il valore principale di questi Criteri risiede nella loro capacità di migliorare la standardizzazione e la riproducibilità della diagnosi istopatologica di miocardite, riducendo l’arbitrarietà interpretativa e favorendo un linguaggio diagnostico comune tra patologi e medici legali. L’attenzione al campionamento, la definizione del danno miocitario (pur con le riconosciute ciriticità tecniche su questo punto) e l’introduzione di categorie prudenziali come il lymphocytic infiltrate of uncertain significance rappresentano strumenti concreti per una refertazione più rigorosa e condivisa.
Al tempo stesso, i criteri Seaport chiariscono implicitamente i limiti della sola istopatologia nel giudizio della causa di morte. La diagnosi di miocardite, anche quando formulata secondo criteri condivisi, non equivale a una dimostrazione di letalità del fenomeno. La correlazione causale rimane un giudizio complesso e integrato, che richiede la valutazione congiunta di dati istologici, circostanziali, anamnestici e tossicologici, nonché l’esclusione sistematica di cause alternative.
In questa prospettiva, i criteri Seaport non vanno intesi come una soluzione definitiva al problema della miocardite in patologia forense (come sopra esposti). La loro applicazione in ambito medico-legale rappresenta un’opportunità per migliorare la qualità diagnostica e il confronto scientifico, ma richiede un uso critico, prudente e contestualizzato, coerente con la complessità intrinseca del giudizio causale.
Il passo successivo sarà la validazione sistematica di questi criteri in casistiche forensi ampie e ben caratterizzate, con l’obiettivo di chiarire ulteriormente il significato clinico e causale dei diversi pattern infiammatori. Fino ad allora, la miocardite resterà una diagnosi che impone rigore, responsabilità interpretativa e piedi di piombo — qualità che i criteri Seaport contribuiscono a rendere esplicitamente necessarie.

Miocardite: i nuovi criteri Seaport (2025)

Miocardite: una classificazione per una difficile diagnosi

Introduzione