Abstract
Riceviamo dal nostro Socio Prof. Cristoforo Pomara, Ordinario di Medicina Legale dell’Università di Catania, questo articolo, già pubblicato sul forum “Riparte Italia” (QUI TROVATE L’ARTICOLO ORIGINALE) dal titolo “L’autopsia può essere determinante per la ricerca anti Covid”, in cui l’autore esplicita le ragioni di fondo circa l’utilità dell’indagine necroscopica nei casi Covid19, che, al di là di eventuali contributi ad indagini giudiziarie, forniscono elementi fondamentali nello sviluppo della ricerca atta a combattere la pandemia in corso.
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L’AUTOPSIA PUÒ DETERMINANTE PER LA RICERCA ANTI COVID. ECCO COME.
Il castello della investigazione dei delitti, che è ciò di cui – in gran parte – mi occupo come specialista in medicina legale, è popolato da una corte di protagonisti chiamati, ciascuno per le proprie competenze e conoscenze, a dare un contributo al processo di accertamento dei fatti. Il medico legale potrebbe definirsi uno dei cortigiani, colui che interviene ove si tratti di interpretare gli effetti lesivi sul corpo umano, studiando i meccanismi produttivi, ipotizzandone le modalità e giudicando la compatibilità tra luoghi, mezzi e il corpo umano.
Si suol dire che il cadavere parla, e toccherebbe al medico legale farlo parlare. Sarebbe, tuttavia, presuntuoso ritenere che il medico legale sia altro che non un semplice interprete, attraverso il quale la scienza medico-legale può esprimersi promuovendo un ragionamento che debba essere, però, il più possibile basato su leggi di copertura scientifica, fondato sui presupposti della scienza condivisa e dimostrabile riducendo sempre maggiormente, semmai, l’intuizione e/o l’esperienza del singolo interprete a ulteriore apporto alla realizzazione di un contributo scientifico.
In questo delicato processo, accertativo e valutativo, un fondamentale elemento di ausilio alle indagini di giustizia è rappresentato dall’autopsia, che consente di “vedere con i propri occhi” e che oggi si pone come strumento sempre più preciso per l’accertamento di fatti di giustizia, che poi è lo scopo della patologia forense e del patologo forense [1].
A fronte di un declino mondiale della pratica dell’autopsia, tale da spingere molti. Autori a definire estinta o in via di estinzione l’autopsia ospedaliera [2], l’autopsia forense ha retto – e regge ancora – alla modernità, all’evoluzione tecnologica e ai pregiudizi culturali e religiosi, non essendo l’accertamento della causa e delle modalità della morte demandabile a nessun altro strumento conoscitivo alternativo, almeno allo stato.
Non può, tuttavia, disconoscersi il potenziale scientifico dell’indagine autoptica intesa non solo quale strumento accertativo al servizio della giustizia, non solo quale strumento diagnostico, ma anche quale strumento in grado di fornire conoscenze ulteriori che contribuiscano a superare gli ovvi limiti conoscitivi della scienza medica.
Ecco perché dovrebbe, finalmente, elidersi l’apparente distinzione tra autopsia clinica e autopsia forense, promuovendosi – invece – il concetto di autopsia clinica forense, onnicomprensivo delle potenzialità e delle finalità dell’indagine post-mortem. La comunità scientifica ha, peraltro, ripetutamente sottolineato l’importanza dell’indagine autoptica. In un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine nel novembre 2019, De Cock ha riaffermato l’importanza di “imparare dalla morte“, sostenendo il valore dell’autopsia quale gold standard diagnostico che consente di ottenere informazioni cruciali, affidabili e non altrimenti acquisibili da differenti mezzi diagnostici, nonché quale strumento di indiscutibile utilità per la comunità scientifica [3].
Nonostante siano note le potenzialità dello strumento autoptico, il declino culturale nell’approccio all’indagine autoptica ha inciso negativamente sulla possibilità di acquisire preziose informazioni nel corso della pandemia da SARS-CoV-2, che ha drammaticamente posto la comunità scientifica tutta davanti ai limiti della scienza stessa, pur negli encomiabili sforzi tesi a contrastare il nuovo coronavirus [4], [5].
LA CIRCOLARE DELLA DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE DEL MINISTERO DELLA SALUTE
La circolare del Ministero della Salute recante le “Indicazioni emergenziali connesse ad epidemia COVID-19 riguardanti il settore funebre, cimiteriale e di cremazione” [6] in Italia, il documento del Royal College of Pathologists nel Regno Unito [7] hanno, di fatto, scoraggiato la pratica autoptica nei rispettivi Paesi nelle fasi inziali della pandemia generando, pur se involontariamente, un vero e proprio lockdown della scienza.
In una revisione recentemente pubblicata sul Journal of Clinical Medicine [8] abbiamo denunciato l’errore della comunità scientifica nel sottovalutare il contributo conoscitivo della autopsia non prevedendo, invero, il clamore mediatico che ne sarebbe derivato. Non potevamo, tuttavia, esimerci dal rivendicare il ruolo dell’indagine autoptica nel fornire un contributo conoscitivo non demandabile ad altre indagini, cliniche, strumentali o di laboratorio, nonché quale strumento preventivo e di studio indispensabile in una fase di emergenza sanitaria.
Si pensi, ad esempio, all’utilità del riscontro post mortem di manifestazioni in senso trombotico nella validazione dell’approccio terapeutico, inizialmente basato sull’impiego, principalmente su base empirica, di farmaci antitrombotici, antivirali e cortisonici.
I dati forniti dalle indagini autoptiche hanno consentito, poi, di caratterizzare con maggiore accuratezza il danno alveolare, di identificare differenti aspetti di danno d’organo rilevando anche un’attivazione generalizzata del sistema immunitario [9] e di documentare un danno endoteliale, fornendo un prezioso contributo – con l’ausilio anche di indagini immunoistochimiche – alla discussione multidisciplinare finalizzata all’individuazione e allo studio di potenziali biomarcatori di danno vascolare [10], [11], [12], [13].
Non può, quindi, disconoscersi l’importanza delle informazioni derivate dalle indagini autoptiche, che possono fornire un insostituibile contributo alla conoscenza della fisiopatologia della morte nei pazienti affetti da Covid19, nonché alla definizione e alla caratterizzazione della replicazione virale endocellulare, consentendo così di individuare potenziali linee di ricerca e ottimizzare le strategie terapeutiche, identificando anche possibili approcci innovativi.
Sarebbe stato ed è ancora auspicabile, quindi, l’istituzione sul territorio nazionale, ovvero anche internazionale, di un network di patologi in grado di ottenere, elaborare e condividere con la Comunità scientifica dati affidabili ottenuti dalla sistematica esecuzione di indagini post mortali mirate, che avrebbe rappresentato e rappresenterebbe, come già nel passato e come dimostrato dal virtuoso esempio di Amburgo [14], un imperdibile strumento conoscitivo per clinici, epidemiologi e Istituzioni, oltre che di supporto per lo sviluppo e la validazione di nuove strategie diagnostiche e terapeutiche, nonché per l’individuazione dei pattern di danno d’organo meritevoli di opportuno follow up nei pazienti sopravvissuti alla infezione da SARS-CoV-2, quelli che abbiamo definito in un nostro recente contributo “Covid 19 survivors” [15].
L’autopsia, dunque, quale strumento conoscitivo di ieri, di oggi e del domani.
Non è mutata, invero, l’esigenza – anche per la Comunità scientifica – di intender la lingua e di conoscere tutti i caratteri con i quali è scritto il grandissimo libro che continuamente ci sta aperto innanzi agli occhi. L’autopsia, dunque, quale strumento in grado di coniugare gli insegnamenti dei pionieri della scienza medica con le moderne tecnologie, in un connubio tra tradizione e innovazione che possa contribuire al continuo progresso scientifico.
Alla domanda di Edwards, affidata a un editoriale pubblicato su Chest nell’ormai lontano 1970, “The Autopsy: Do We Still Need It?” [16] non possiamo far altro che fornire, ancora oggi a distanza di cinquant’anni, una risposta consapevolmente affermativa: autopsy, autopsy, autopsy!!!
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Leggi anche: Covid19: le “regole” per l’esecuzione delle autopsie
BIBLIOGRAFIA
[1] Introduzione a Pomara C and Fineschi V, Forensic and Clinical Forensic Autopsy. An Atlas and Handbook. Second edition – CRC Press, in press
[2] Turnbull A et al, Hospital autopsy: Endangered or extinct? J Clin Pathol. 2015;68(8):601-4. doi:
[3] De Cock KM et al, Learning from the Dead. N Engl Med 2019;381(20):1889-1891. doi:
[4] Pomara C et al, COVID-19 Deaths: Are We Sure It Is Pneumonia? Please, Autopsy, Autopsy, Autopsy! J Clin Med. 2020;9(5):1259. doi:
[5] Barth RF et al, A Call to Action: The Need for Autopsies to Determine the Full Extent of Organ Involvement Associated With COVID-19. Chest. 2020;158(1):43-44. doi:
[6] Ministero della Salute, Direzione Generale della prevenzione sanitaria, Ufficio 4, “Per l’intero periodo della fase emergenziale non si dovrebbe procedere all’esecuzione di autopsie o riscontri diagnostici nei casi conclamati di COVID-19, sia se deceduti in corso di ricovero presso un reparto ospedaliero sia se deceduti presso il proprio domicilio”
[7] The Royal College of Pathologists. Briefing on COVID-19. Autopsy practice relating to possible cases of COVID-19 (2019-nCov, novel coronavirus from China 2019/2020). “In general, if a death is believed to be due to confirmed COVID-19 infection there is unlikely to be any need for a post-mortem examination to be conducted and the Medical Certificate of Cause of Death should be issued”.
[8] Salerno M et al, No Autopsies on COVID-19 Deaths: A Missed Opportunity and the Lockdown of Science. J Clin Med 2020;9(5):1472. doi:
[9] Schurink B et al, Viral presence and immunopathology in patients with lethal COVID-19: a prospective autopsy cohort study. Lancet Microbe 2020 Published Online September 25, 2020 S2666-5247(20)30144-0
[10] Ackermann M et al, Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020;383(2):120-128. doi:
[11] Zamboni P, COVID-19 as a Vascular Disease: Lesson Learned from Imaging and Blood Biomarkers. Diagnostics. 2020;10:440 doi:
[12]Goshua G et al, Pine Endotheliopathy in COVID-19-associated coagulopathy: evidence from a single-centre, cross-sectional study. Lancet Haematol. 2020;7(8):e575-e582. doi: (20)30216-7
[13] Cipolloni L et al, Preliminary post-mortem COVID-19 evidence of endothelial injury and factor VIII hyperexpression. Diagnostics 2020;10(8):575. doi:
[14] Wichmann D at al, Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2020;173(4):268-277. doi:
[15] Pomara C et al, The Post-Lockdown Era: What Is Next in Italy? Front Pharmacol 2020;11:1074. doi:
[16] Edwards JE. The Autopsy: Do We Still Need It? Chest 1970;57:113–4. doi:
