Introduzione
E con questo lavoro si ultima il “trittico” rappresentato dall’impegno degli studenti di Medicina di Torino nel corso del tirocinio svolto presso la S.C. Medicina Legale U. della AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, diretta dal Prof. Giancarlo Di Vella. I nostri studenti – Baldassarri Gaia (V anno), Barba Letizia (V anno), Ghisolfi Matteo (VI anno) – sono stati come al solito guidati dal nostro Davide Santovito e dalla Dott.ssa Claudia Viteritti (Medico in Formazione, Medicina Legale Torino). Questa volta abbiamo affrontato un tema “classico” della medicina legale: la morte da omicidio, partendo da due notizie di cronaca.
Gli “angeli della morte”
Il primo caso documentato di omicidio mediante l’uso di insulina si verificò nel 1957 nello Yorkshire, quando un marito fu accusato di omicidio nei confronti della moglie, trovata morta annegata nel bagno. Il medico che accertò la morte della signora di 38 anni ebbe dei dubbi che il decesso fosse attribuibile ad una causa naturale, visto che la donna non aveva problemi di salute.
Tale sospetto portò, successivamente, ad una indagine da cui emersero alcuni elementi: due segni di punture ipodermiche in sede glutea e l’analisi del tessuto, sede di punture, risultò positivo alla ricerca di insulina. In questo caso di cronaca, descritto da Marks Vincent (J R Soc Med 2008; 101:19-21), il marito fu riconosciuto colpevole dalla giuria e fu condannato a 26 anni di carcere. Il marito rivide la luce del sole nel 1984, pur continuando a sostenere la propria innocenza. Per quanto attiene all’ “arma del delitto” Marks sostiene che l’insulina giocò un ruolo cruciale nella morte della donna, che di fatto non morì per una overdose di insulina, ma la dose somministrata contribuì a renderla incosciente. Si pensa che il marito ritenesse che la morte sarebbe sopraggiunta più rapidamente, per tale motivo decise di annegare la moglie.
Il tempo è passato, ma l’insulina torna nuovamente agli onori della cronaca non come arma terapeutica atta a curare e salvare la vita, ma come “arma”.
Roma, 2009, in una casa di riposo si verificano strani decessi tra gli ospiti anziani, la cui causa più sospetta fu addebitata alla somministrazione di insulina. Cosa assai strana era che i degenti deceduti non erano diabetici per cui non erano giustificabili le dosi massicce di insulina.
Questo fatto di cronaca sconvolse il mondo della sanità (“il Sole 24 ore” del febbraio 2017, “Roma Today” del luglio 2016, “Corriere della sera” del marzo 2016), in quanto all’esito delle indagini fu identificato come autore degli omicidi un infermiere, che giudicato colpevole fu condannato per la morte di 7 pazienti della casa di riposo romana. Le indagini ed i processi individuarono la causa della morte proprio nella somministrazione di iniezioni di dosi elevate di insulina a lento rilascio su anziani non diabetici, portandoli a coma ipoglicemico. Le prove furono ricavate da perizie tossicologiche su esame di liquidi autoptici repertati, insieme a dati circostanziali tra i quali l’accesso ai farmaci, ad una impennata di malori e decessi nel periodo in cui il soggetto lavorava presso la residenza per anziani, la detenzione al domicilio di numerosi aghi per insulina e la consapevolezza degli effetti letali di tale farmaco.
Un fatto simile è riportato anni dopo, nel luglio 2020, dal “the New York Times” e da “CBS news”: un’assistente infermiera fu accusata di omicidio colposo nei confronti di alcuni pazienti di una clinica per veterani nel West Virginia.
Secondo gli articoli di “CBS news” e “BBC” dell’11 maggio 2021 e dal “Press release US attorney’s office”, all’accusa seguì poi la condanna nel maggio 2021 a 7 ergastoli (uno per ciascuna delle vittime) e 240 mesi (per un ulteriore paziente sopravvissuto al tentato omicidio).
I fatti risalgono agli anni 2017-2018. La donna ammise di aver agito nei turni notturni, somministrando dosi di insulina per via endovenosa a pazienti non diabetici o dosi superiori a quelle prescritte a pazienti diabetici.
L’indagine fu avviata dopo che un medico della struttura, nel giugno del 2018, espresse la propria preoccupazione nei confronti della morte di pazienti a seguito di episodi ipoglicemici non altrimenti spiegabili.
Questi fatti di cronaca nera portano alla ribalta l’espressione “angelo della morte” (angel of death), mutuata nel gergo giornalistico da origini religiose, per quanto né la bibbia ebraica, né quella cristiana fa uno specifico riferimento ad una figura angelica con tale appellativo.
Fu il medico e filosofo ebreo Moses Maimonides (1138-1204) il primo a raccontare che l’angelo della morte fosse sinonimo del diavolo e delle inclinazioni maligne che combattono nell’anima di tutti gli esseri umani.
Nei tempi moderni il concetto di angelo della morte mantiene, e anzi vede esacerbata, la sua connotazione negativa poiché è utilizzato per indicare un serial killer nell’ambito delle professioni sanitarie. Queste figure sono rare, ma sono diffuse in tutti i Paesi del mondo occidentale e in tutti i setting di cura. Questo è l’aspetto che più terrorizza ed angoscia l’opinione pubblica, tanto che un editoriale condotto su 90 accuse criminali di operatori sanitari ha riportato come il 60% dei serial killers in questo ambito siano infermieri, il 18% assistenti infermieristici e il 12% medici. Nel 13% dei casi come arma è stata scelta l’insulina per la difficoltà di rilevazione agli esami tossicologici.
Chi deve prendersi cura delle persone più deboli e più fragili diviene il loro boia. Ecco cosa causa angoscia e panico.
Partendo da questi casi di cronaca, che da sempre scuotono l’opinione pubblica, e dalla difficoltà di rilevamento dell’insulina come metodica per l’esecuzione di questi omicidi, affronteremo in questo articolo quali sono i segni e sintomi di ipoglicemia grave nel paziente vivo e come possa essere fatta una diagnosi post-mortem di coma ipoglicemico indotto da somministrazione di farmaci ipoglicemizzanti, soprattutto da insulina.
L’ipoglicemia nel vivente
Eziologia
I tre principali meccanismi patogenetici che possono essere associati alla comparsa di ipoglicemia severa sono:
- Patologie epatiche con alterato metabolismo glicidico.
Questo è causato dalla sostituzione degli epatociti con tessuto adiposo, fibroso, necrotico o da cordoni di epatociti atrofici, che riduce la capacità del fegato di tamponare il glucosio sierico attraverso la gluconeogenesi o la glicogenolisi. In particolare, molte cause responsabili di alterazioni epatiche sono da attribuirsi all’alcol. Esso già di per sé inibisce la gluconeogenesi, ma non la glicogenolisi, pertanto, l’ipoglicemia causata da alcool si verifica solamente in caso di abuso per diversi giorni consecutivi; in tutti gli altri casi la patologia epatica cronica porta alla deplezione dei depositi di glicogeno con la conseguente ipoglicemia.
Alcuni esempi possono essere la cirrosi micronodulare, la steatosi epatica, ma anche condizioni che portano a scompenso cardiaco congestizio con successiva congestione cronica del fegato quali l’ipertensione o l’infarto del miocardio.
- Effetto ipoglicemizzante di farmaci o attività dell’insulina endogena.
L’aumento di insulina per causa esogena o endogena può essere alla base di una riduzione dei livelli di glucosio sierico.
Esempi di cause endogene che portano all’aumento della produzione di insulina sono l’insulinoma (adenoma o carcinoma delle cellule beta delle isole pancreatiche) o malattie più rare come la nesidioblastosi.
Invece, per quanto riguarda l’aspetto farmacologico, spesso nel paziente diabetico si possono verificare degli episodi di ipoglicemia anche gravi dovuti a errori di somministrazione del trattamento, ma sono possibili anche casi di somministrazione volontaria di un sovradosaggio terapeutico con intento suicidario o omicida.
- Debilitazione e inedia.
Le cause che riconoscono la debilitazione e l’inedia alla base dello sviluppo dell’ipoglicemia sono molto diverse tra di loro. Si trovano cause che provocano impossibilità nell’alimentazione (tumori del cavo orale e della faringe), disturbi dell’alimentazione con conseguente malnutrizione o malattie molto debilitanti che portano ad anoressia e consumo delle riserve energetiche dell’organismo.
Inoltre, in alcuni casi particolari, come ad esempio nella sepsi, ci sono meccanismi patogenetici multipli; infatti, gli alti livelli di citochine secrete portano a un aumento del consumo di glucosio da parte dei macrofagi e all’inibizione della gluconeogenesi, oltre che scadenza delle condizioni generali con impossibilità o difficoltà nell’alimentazione del paziente.
- In pochi casi i meccanismi patogenetici sono sconosciuti.
Esempi da riportare in questa categoria potrebbero essere l’avvelenamento da piombo e alcuni tipi di neoplasie come la leucemia mieloide acuta, il tumore a piccole cellule del polmone o il condrosarcoma.
Cause di ipoglicemia:
| Alterato metabolismo epatico | Effetto ormonale o farmaceutico | Debilitazione e inedia | |
| Disordini Alcool Correlati | Cirrosi micronodulare | ||
| Steatosi epatica | |||
| Tumori | HCC | ||
| Adenoma delle isole pancreatiche | |||
| k delle isole pancreatiche | |||
| k pancreas | |||
| k polmone | |||
| k stomaco | |||
| k ovaio | |||
| k lingua | |||
| k laringe | |||
| k faringe | |||
| k cervice uterina | |||
| Seminoma | |||
| k rene | |||
| Linfoma istiocitico | |||
| LMA | |||
| LMC | |||
| NSCLC | |||
| SCLC | |||
| Condrosarcoma | |||
| Condizioni Che Causano Scompenso Cardiaco Congestizio Con Congestione Epatica Cronica | Aterosclerosi occlusiva delle coronarie | ||
| Ipertensione | |||
| Infarto del miocardio | |||
| Enfisema polmonare | |||
| Malattia di Paget dell’osso | |||
| Anemia falciforme | |||
| Farmaci O Sostanze | Alcool | ||
| Insulina | |||
| Ipoglicemizzanti orali | |||
| Salicilati | |||
| ACEi | |||
| Altri | |||
| Disordini Endocrinologici | Iperplasia isole pancreatiche | ||
| Deficit di glucagone | |||
| Deficit di epinefrina | |||
| Panipopituitarismo | |||
| Ipotiroidismo | |||
| Iperplasia ipofisaria | |||
| Nesidioblastosi | |||
| Disordini Neurologici | Malattia di Alzheimer | ||
| Sindrome cerebrale organica | |||
| Sclerdodermia | |||
| Malattia di Wernicke | |||
| Paralisi cerebrale | |||
| Infarto cerebrale | |||
| Infezioni | Epatite acuta virale | ||
| Sepsi | |||
| tubercolosi | |||
| Meningococcemia | |||
| Disturbi Gastrointestinali Con Malassorbimento Cronico | Malattia celiaca | ||
| Procedure bariatriche | |||
| Malattia acute del sistema gastrointestinale | |||
| Disturbi Psichiatrici | Anoressia nervosa | ||
| Bulimia nervosa | |||
| Altro | Fegato policistico | ||
| Amiloidosi | |||
| Avvelenamento da piombo | |||
| Starvation | |||
| Insufficienza renale | |||
| Ipoglicemia reattiva | |||
| CHI | |||
| Malattia di Hirata | |||
| Glicogenosi |
HCC: epatocarcinoma, k: carcinoma, LMA: leucemia mieloide acuta, LMC: leucemia mieloide cronica, NSCLC: carcinoma del polmone a grandi cellule, SCLC: carcinoma del polmone a piccole cellule, CHI: iperinsulinismo congenito dell’infanzia, ACEi: inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina.
Definizione di ipoglicemia e manifestazioni cliniche
L’ipoglicemia è documentata con la constatazione della triade di Whipple, che è caratterizzata dalla presenza di:
1. Sintomi di ipoglicemia.
2. Bassi livelli di glicemia misurati con metodi affidabili.
3. Scomparsa dei sintomi all’aumento della glicemia.
I sintomi di ipoglicemia sono molti e si distinguono in manifestazioni neuroglicopeniche e sintomi autonomici (o neurogenici). Le prime sono il diretto risultato della deprivazione di glucosio del sistema nervoso centrale. I secondi risultano dalla percezione di cambiamenti fisiologici causati dalla scarica simpatico adrenergica mediata dal sistema nervoso centrale innescata dall’ipoglicemia stessa; si dividono ulteriormente in sintomi adrenergici mediati dalla norepinefrina e dall’epinefrina (palpitazioni, tremore, ansia…) e sintomi colinergici mediati dall’acetilcolina (sudorazione, fame…).
Bisogna sempre ricordare che un’ipoglicemia grave è da considerare ogni qual volta un paziente presenti confusione, alterati livelli di coscienza e crisi epilettiche.
| SINTOMI AUTONOMICI | NEUROGLICOPENICI |
| tremore alle mani | difficoltà a parlare |
| fame | parestesie |
| sudorazione profusa | difficoltà di movimento |
| debolezza | disordini di concentrazione |
| ansia | deficit cognitivi |
| visione offuscata | scarsa compliance |
| pallore | umore labile |
| nausea | diplopia e deficit visivi |
| tachicardia | cefalea |
| palpitazioni | fatigue |
| brividi | irritabilità |
| aumento pressione sistolica | confusione |
| stupor | |
| coma | |
| aritmie cardiache |
Cambiamenti comuni nei parametri vitali sono:
- Aumento della frequenza cardiaca.
- Aumento della pressione arteriosa.
I valori minimi sotto il quale si può parlare di ipoglicemia sono valori di glucosio a digiuno < 70 mg/dL. Un’altra metodica, che però evidenzia frequenti episodi ipoglicemici, è la misurazione dell’emoglobina glicata che risulterà molto bassa.
Alcuni test che possono essere svolti durante l’episodio di ipoglicemia sintomatica per aiutare nella diagnosi differenziale sono la misurazione plasmatica dei valori di:
- Insulina.
- C-peptide.
- Proinsulina.
- β-idrossibutirrato.
È consigliato anche uno screening per gli agenti ipoglicemizzanti orali più comuni.
L’ipoglicemia come causa di morte
In una review del 2022 (Manetti) è stato proposto un procedimento ed un diagramma di flusso a fini medici forensi, per ricercare gli elementi d’interesse in caso di sospetta morte per ipoglicemia a seguito di overdose di insulina o di agenti ipoglicemizzanti orali (OHA), che prende in considerazione non solo i dati clinici e di laboratori sia nel vivo che nel cadavere, ma anche i dati di natura circostanziale. Difatti, identificare l’ipoglicemia come causa di morte non è né immediato né di facile definizione, in quanto non vi sono elementi specifici post mortali che siano patognomonici di tale causa di morte, ma solo una convergenza di dati che sorgono da più fonti di analisi. Parimenti l’analisi tossicologica presenta alcuni limiti se non ben condotta nella fase di prelievo dei liquidi organici, nella fase di conservazione e in quella di analisi.
Valutazione scena di morte/ ambiente
In primis il medico deve prendere nota di:
| Luogo | Presenza di siringhe, iniettori che potrebbero suggerire un’intossicazione |
| Corpo | Posizione del corpo |
| Vestiti per vedere la presenza di vomito o incontinenza | |
| Polpastrelli per vedere eventuali siti di puntura per il monitoraggio del glucosio | |
| Addome, cosce e glutei per la ricerca di ecchimosi dovute a iniezioni di insulina | |
| Traumi causati da cadute o ferite conseguenti a crisi convulsive per la grave ipoglicemia | |
| Dati circostanziali | Storia medica: prestare attenzione alla terapia e alla dieta del soggetto |
| Diabetici in famiglia | |
| Tentativi suicidi | |
| Occupazione (operatore sanitario) |
Se questi fattori sono presenti, il sospetto di morte di ipoglicemia farmaco indotta potrebbe essere fondato.
Valutazione strumentazione
L’insulina e gli ipoglicemizzanti orali sono ampiamente usati dalla popolazione generale per il trattamento della malattia diabetica e, data l’importanza di uno stretto controllo del glucosio ematico nei pazienti diabetici, la tecnologia si è evoluta per assistere il paziente nel monitoraggio della propria glicemia.
Nel dubbio di una causa non accidentale di morte, la valutazione dei devices medici per il diabete non dovrebbe essere dimenticata perché fornisce informazioni fondamentali che possono assistere nel determinare la causa o la modalità di morte.
La strumentazione medica usata che deve essere raccolta e valutata nel trattamento del diabete mellito include:
- Glucometri
- Penne iniettive di insulina.
- Pompe a infusione di insulina.
- Monitor continui del glucosio.
La valutazione del glucometro permette di conoscere l’ora dell’ultima lettura eseguita e può mostrare quanto spesso avvenisse il monitoraggio, oltre ai valori maggiori e minori contenuti nella memoria del dispositivo.
Il corpo della penna spesso è trasparente così che il volume di insulina possa essere osservato facilmente. Si dovrebbe osservare il volume che rimane nella penna, contattare la farmacia o il medico curante per avere le informazioni di prescrizione e valutare il dosaggio tipico di insulina per compararlo con quello della scena del crimine.
Per quanto riguarda le pompe di insulina, nella loro esaminazione bisogna:
- essere sicuri che ci sia una batteria perché non venga persa la memoria;
- controllare la data e l’ora dell’ultima somministrazione;
- guardare il volume del reservoir;
- assicurarsi che non ci siano nodi o altre alterazioni della pompa o del sito di inserzione nel corpo;
- cercare informazioni su quando sia stata l’ultima data di riempimento del reservoir;
- valutare il rilascio di insulina basale tipica;
- osservare se ci siano stati allarmi nel tempo di interesse;
- osservare i totali di insulina su più giorni;
- osservare i massimi boli.
Autopsia: analisi macroscopica e microscopica
Dopo l’ispezione degli strumenti e dell’ambiente si passa all’analisi del corpo e dei liquidi biologici. È importante che l’autopsia sia eseguita prima possibile, entro 24-48 ore.
Si parte inizialmente con l’esame esterno del corpo che permetterà di andare a indagare l’eventuale presenza di siti di iniezione. In tal caso si procede al prelievo di tessuto sede di iniezione e ad una sua analisi istologica, immunoistochimica e tossicologica.
La valutazione interna consta dell’esame macroscopico e microscopico e degli esami tossicologici.
Gli elementi macroscopici sono molto aspecifici: petecchie cerebrali, epicardiche, cardiache, mentre altri segni più comuni sono:
- l’edema polmonare;
- la congestione polmonare;
- la congestione viscerale.
A livello istologico l’analisi che più fa sorgere il sospetto è effettuata su campioni encefalici, ove si possono evidenziare:
- la deplezione/necrosi delle cellule neuronali;
- la proliferazione di cellule gliali;
- la demielinizzazione.
Un articolo pubblicato nel 2017 su Forensic Science International (Tong F), che ha analizzato quattro casi di decesso per ipoglicemia, riportava i risultati istopatologici ottenuti, evidenziando:
- necrosi neuronale della corteccia cerebrale e dei gangli della base, astrogliosi come marker di overdose di insulina nella materia bianca, nel corpo calloso, nel cervelletto e nel tronco encefalico;
- necrosi epiteliale dei tubuli prossimale e distale renali;
- ballooning degli epatociti e grave edema epatico con necrosi;
- presenza di liquido tra gli adipociti della cute presentante il sito di iniezione, che poi si è rivelata essere insulina all’analisi immunistochimica.
A livello cardiaco, invece, ove si dovesse verificare la morte per un’aritmia cardiaca fatale causata dall’ipoglicemia, non ci sono segni istopatologici specifici e spesso la morte è attribuita ad una patologia ischemica cardiaca, secondo il principio che i pazienti diabetici hanno un maggior rischio cardiovascolare, in luogo ad una overdose di insulina.
Analisi di laboratorio
Il campionamento di differenti tessuti (sangue, liquor, umor vitreo, urine e altri organi) rimane fondamentale per l’esame tossicologico e il gold standard per la diagnosi di morte da ipoglicemia è rappresentato dall’analisi biochimica dell’insulina sui campioni post-mortem, anche se è difficile da ottenere a causa del suo veloce metabolismo, del peptide-C e della proinsulina.
Il primo campione da analizzare, nonché il più diffuso e di semplice prelievo, è il sangue. In esso si valutano diversi valori. Tuttavia, il fatto che i livelli di glucosio nel sangue cambino dopo la morte rende la corretta diagnosi di ipoglicemia post-mortem più complessa. Infine, alcune complicanze meno note di una intossicazione da insulina comprendono l’ipocaliemia, l’ipomagnesemia e l’ipofosfatemia, quindi è sempre bene andare a controllare i valori sierici di questi elettroliti.
L’insulina è prodotta nelle cellule beta del pancreas a partire da una molecola peptidica, la proinsulina, attraverso il clivaggio del peptide-C. Pertanto, insulina e peptide-C sono secreti in quantità equivalenti, ma il peptide-C ha una emivita più lunga e quindi ha una concentrazione sierica maggiore ed è degradata nel rene.
L’importanza del dosaggio del peptide-C è rappresentato da fatto che questa molecola è soppressa in caso di overdose di insulina e quindi il suo valore scende molto in caso di somministrazioni esogene di insulina, vista l’azione di feedback negativa. Considerando che la Proinsulina dà origine ad una mole di peptide-C per ogni mole di insulina, in condizioni normali, questo rapporto è maggiore di 1 e può approssimativamente variare da 3:1 a 10:1 per la diversa emivita tra l’insulina, di qualche minuto, ed il peptide-C di 10-20-30 minuti nel sangue. In caso di somministrazione di insulina, determinante quindi uno stato di ipoglicemia, tale rapporto scende.
Al fine di ottenere una misurazione utile in campo forense, è necessario che la misurazione dell’insulina e del peptide C avvenga nello stesso campione di sangue prelevato ed in stretta correlazione con le concentrazioni di glucosio, fatto questo che deve essere attentamente soppesato nei pazienti affetti da diabete di tipo 1.
Altro fattore che influenza la significatività di tale rapporto è la sede del prelievo ematico, che deve essere attentamente riportato nel corso delle operazioni autoptiche. Se da un lato la misura della glicemia post-mortem può condurre a conclusioni errate, siccome nel sangue periferico il glucosio decade di 1-2 mmol/L per ora, anche la misurazione di insulina e peptide-C deve essere eseguita su un campione di sangue periferico. Difatti, il glucosio aumenta la propria concentrazione a seguito del rilascio di enzimi che agiscono sul glicogeno epatico dopo la morte e vi è anche il rilascio di insulina pancreatica post-mortem. Quindi vi è un aumento nel sangue del sistema cavale inferiore e del cuore destro.
Le misurazioni nell’umor vitreo rappresentano un altro elemento di indagine, oltre che essere facilmente campionabile durante le operazioni autoptiche. L’insulina può passare la barriera emato-retinica e può essere identificata nell’umor vitreo, materiale valutabile per molte indagini chimico-tossicologiche di carattere analitico anche in fase post mortem. Un altro vantaggio è rappresentato al fatto che il bulbo oculare è anatomicamente isolato e quindi è maggiormente resistente ai cambiamenti indotti dalla putrefazione e dai fenomeni autolitici, oltre a contenere una bassa conta cellulare e di conseguenza vi è un basso metabolismo post-mortem del glucosio.
Tra i campioni biologici prelevabili, l’analisi dell’umor vitreo è quella che fornisce un alto sospetto di morte da ipoglicemia sulla base di:
- Basse o moderate concentrazioni di glucosio subito dopo la morte.
- Valori combinati di glucosio e lattato <160mg/dL.
Considerazioni analoghe possono essere fatte sull’analisi del liquor: valori combinati di glucosio e lattato <100 mg/dL sono indice di ipoglicemia.
Varie metodiche strumentali di laboratorio sono utilizzate per l’analisi dei liquidi biologici. La misurazione della concentrazione di insulina e peptide-C avviene attraverso metodi diretti o indiretti immunologici o di spettrometria di massa o attraverso metodi di cromatografia liquida LC-MS/MS (liquid chromatography-tandem mass spectrometry) o di dosaggio immunoradiometrico (IRMA), che richiedono sempre un corretto campionamento e conservazione.
Il sangue dovrebbe essere mantenuto in una provetta con EDTA o con eparina.
Sia l’insulina che il peptide-C sono stabili se vengono conservati ad una temperatura di -20°C altrimenti si deteriorano molto rapidamente.
La misurazione urinaria di insulina non è molto affidabile, visto che l’insulina stessa è filtrata dal glomerulo e può essere riassorbita a livello di tubuli renali ed una qualsiasi patologia a livello renale può condurre ad una errata interpretazione.
Il prelievo di tessuto dalla sospetta sede di puntura deve essere conservato a -20° C, considerando inoltre che l’insulina può ritrovarsi nei nervi periferici, tra gli adipociti, nelle cellule infiammatorie e nel connettivo tissutale.
Vi è una condizione patologica necessaria da distinguere rispetto a una overdose di insulina che è rappresentata dalla sepsi o delle infezioni di vari origine soprattutto in soggetti senza diabete. Nei casi di sepsi può verificarsi un quadro di ipoglicemia e la concentrazione di insulina e di peptide-C possono essere bassi.
Infine, un’altra metodologia di indagine forense è quella a carattere molecolare, ancora in divenire e sotto indagine scientifica, ed è rappresentata dal neuropeptide Y, che varia la propria espressione genica ed il suo rilascio durante gli stress ipoglicemici.
Dalle fonti prese in esame, l’analisi tossicologica in caso di sospetta overdose riguarderà la valutazione dei seguenti parametri:
| Sangue | insulina |
| peptide-C | |
| glucosio | |
| Farmaci orali ipoglicemizzanti (glipizide, glibenclamide) | |
| potassio | |
| magnesio | |
| fosfato | |
| Umor vitreo | glucosio, insulina |
| Liquor | insulina |
| glucosio | |
| Sito di iniezione | insulina |
| Bile | insulina |
| Urina | glucosio |
| Organi (fegato, cervello, rene) | insulina |
| Siringa e penne | contenuto |
Come scritto da Marks (2013) deve essere sempre tenuto a mente che i risultati di laboratorio, relativi all’insulina e al peptide-C ottenuti da campionamenti post-mortem, possono non riflettere la condizione glicemica ed insulinica in vivo, a causa degli imprevedibili cambiamenti delle concentrazioni di queste molecole. Tuttavia, i rapporti sproporzionati tra livelli di insulina e peptide-C (siero/plasma) in un paziente non diabetico devono essere considerati come una forte evidenza di somministrazione di insulina esogena e c’è bisogno di una indagine circostanziale clinica e forense.
Sulla base di tutti gli elementi fino ad ora tracciati, Manetti et al nel 2022 hanno proposto una flow-chart che aiuta il medico forense nei casi sospetti di morte da ipoglicemia, per sopperire alla mancanza di esami gold-standard universalmente riconosciuti o segni patognomonici rilevabili dall’indagine autoptica:
Marks e Gama (2021) hanno proposto questa classificazione per i reati in cui è utilizzata l’insulina come arma del delitto:
| NATURA DEL REATO | VITTIME | COMMENTO |
| Responsabilità medica da “negligenza” | Pazienti | Somministrazione accidentale di insulina o sulfaniluree destinata ad un altro paziente o somministrazione eccessiva del farmaco prescritto in modo negligente |
| Munchausen-per-procura e lesione intenzionale | Neonati e bambini; persone fragili, anziane, malate | Queste due condizioni confluiscono l’una nell’altra ed è difficile se non impossibile differenziarle dal tentato omicidio |
| Omicidio e tentato omicidio | Persone fragili, anziani malati e disabili. Individui solitari (di solito con una ragione) Omicidi di massa senza ragioni in ospedali o case di cura | A volte descritto come “omicidio misericordioso”Estremamente raro e sempre di un parente stretto o “amico”Di solito da un infermiere o da un altro operatore sanitario |
| Contaminazione deliberata di medicinali o alimenti con sulfanilurea | Membri ignari del pubblico | Epidemie occasionali di ipoglicemia in una comunità |
Bisogna infine considerare che l’ipoglicemia indotta da insulina potrebbe non essere la causa della morte, ma favorire altre dinamiche omicidiarie attraverso le alterazioni dello stato di coscienza, che l’ipoglicemia induce, così da mascherare la realtà dell’evento, facendolo passare come disgrazia o accadimento naturale.
Quindi, per l’indagine di un decesso in cui si sospetta come causa di morte l’ipoglicemia “est modus in rebus” come scrisse Quinto Orazio Flacco: nella ricerca forense vi deve essere molta moderazione e senso della misura.
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