Sono passati 7 anni dalla legge n. 24 dell’8 marzo 2017 e finalmente è stato pubblicato in Gazzetta (GU 51 dell’1 marzo 2024) il Decreto 15 dicembre 2023 n. 232 intitolato“Regolamento recante la determinazione dei requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie, i requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio e le regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione, nonché la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati.”.
Si tratta di una delle questioni più spinose riguardanti l’esercizio della professione sanitaria e l’erogazione delle prestazioni sanitarie e basta la lunghezza del “titolo” del decreto a testimoniarlo.
Si vuole qui evidenziare la portata della medicina legale all’interno del Comitato Valutazione Sinistri, soprattutto di quello interno appartenente alle strutture sanitarie, la sinergia tra assicuratore e assicurato ed il ruolo del risk management.
Gli articoli
Il decreto si snoda attraverso ben 19 articoli, di cui l’ultimo evidenzia come non vi devono essere nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica nell’applicazione delle previsioni attuative che il dispositivo prevede.
Articoli 1 – 3
Tralasciando l’articolo 1 che specifica le definizioni, l’articolo 2 disciplina l’ambito di applicazione in merito ai requisiti minimi di garanzia delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie, oltre ai requisiti minimi di garanzia e alle condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, in assunzione diretta del rischio; regolamenta il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione e stabilisce che la previsione del fondo rischi e del fondo costituito dalla messa riserva sinistri debbano confluire nel bilancio.
L’articolo 3 prevede l’oggetto della garanzia assicurativa che riguarda l’obbligo a tenere indenne la struttura dai rischi derivanti dalla sua attività per la copertura della responsabilità contrattuale, per quelle somme per cui è tenuta a pagare, a titolo di risarcimento, i danni patrimoniali e non patrimoniali cagionati a terzi e a tutte le altre figure professionali o in formazione che esercitano una qualche funzione prevista dall’articolo in tali strutture. L’articolo prevede che la copertura assicurativa si estenda anche al regime extracontrattuale per gli esercenti la professione sanitaria che svolgono le proprie prestazioni in regime di libera professione intramuraria, anche se scelti dal paziente. L’articolo prevede anche le coperture assicurative per l’esercente l’attività libero professionale per un’obbligazione contrattuale direttamente assunta con il paziente, e regolamenta anche le coperture per tutte le azioni di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga esercitate nei suoi confronti.
Articoli 4 – 12
L’articolo 4 prevede i massimali ed i minimi di garanzia delle polizze assicurative, ossia quello zoccolo duro al di sotto del quale i contratti assicurativi non possono andare.
L’articolo 5 fissa l’efficacia temporale delle garanzie di polizza, prestate sotto forma di claims made.
L’articolo 7 stabilisce i criteri di trasparenza in capo alle strutture sanitarie e agli esercenti le professioni sanitarie, dovendo le strutture rendere disponibili, pubblicandoli sul proprio sito Internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti liquidati nell’ultimo quinquennio per lesioni personali, decessi, violazioni della disciplina in materia di protezione dei dati personali, violazioni del consenso legate all’esercizio dell’attività di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza e riabilitazione, ricerca scientifica, formazione e ogni altra attività connessa all’esercizio di una professione sanitaria, verificati nell’ambito dell’esercizio dell’attività della funzione di risk management.
L’articolo 8 le circostanze di opponibili al danneggiato, previa sottoscrizione di clausola contrattuale da approvare specificamente per iscritto.
L’articolo 9 disciplina la modalità di scelta dell’autoassicurazione.
L’articolo 10 e l’articolo 11 riguardano rispettivamente il fondo rischi e il fondo di riserva sinistri, con una interoperabilità fra loro regolata dall’articolo 12.
Gli articoli dall’13 al 15
Un altro elemento importante si ritrova l’articolo 13, che prevede la certificazione del fondo rischio e del fondo di riserva sinistri in merito alla congruità degli accantonamenti, che dovrà essere effettuata da un revisore legale o da un collegio sindacale che rilascerà un giudizio di sufficienza o attestarà le ragioni per cui è impossibile esprimere un giudizio.
Il decreto regolamenta all’articolo 14 il subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione, mentre l’articolo 15 regolamenta i rapporti tra assicuratore e struttura nella gestione del rischio, volendo quindi rappresentare una sinergia tra le parti, soprattutto riguardo ad appositi protocolli di gestione obbligatoriamente stipulati tra l’assicuratore e l’assicurato in particolar modo riguardanti i criteri e le modalità di gestione coordinata della liquidazione, dell’istruzione del sinistro e di valutazione del danno da risarcire. Il medesimo articolo specifica che la struttura in completa o parziale autoritenzione del rischio gestisce il sinistro valendosi di un apposito Comitato Valutazione Sinistri, proprio o in convenzione, individuando previamente ruolo, funzioni con un apposito regolamento.
Articoli 16-19
Per tutte le strutture sanitarie è previsto all’articolo 16 una struttura funzionale in grado di valutare il sinistro, articolata su competenze medico legali, cliniche e giuridiche, così da ponderare la pertinenza e la fondatezza delle richieste indirizzate alla struttura. Questa funzione, specifica l’articolo 16, dovrà fornire il necessario supporto ai fini della determinazione delle corrette e congrue poste da inserire in bilancio relativamente ai fondi. Lo stesso articolo fissa le competenze minime obbligatorie, interne ed esterne, che la struttura deve garantire che sono rappresentate da:
- medicina legale
- perito (loss adjuster)
- avvocato o altra figura professionale con competenza giuridica legale dell’ufficio aziendale incaricato della gestione sinistri
- gestione del rischio o risk management
L’articolo 17 prevede la gestione del rischio assicurato, in cui la struttura identifica annualmente i principali rischi di responsabilità civile in ambito sanitario cui la stessa è esposta e di conseguenza le azioni necessarie per la loro mitigazione. L’articolo prevede che la struttura ha il compito di valutare, gestire e monitorare i rischi in un’ottica attuale e prospettica, anche al fine, nel caso di ricorso all’assicurazione, di fornire all’assicuratore le informazioni minime sul rischio specifico. È fissato un criterio su base continuativa per la determinazione del fondo rischio e del fondo riserva sinistri ed inoltre la struttura deve predisporre una relazione annuale sull’adeguatezza ed efficacia dei processi di valutazione dei rischi, sul confronto tra le valutazioni effettuate e i risultati emersi, nonché sulle criticità riscontrate proponendo i necessari interventi migliorativi.
Gli articoli 18 e 19 riguardano, rispettivamente, le norme transitorie e di rinvio e, come già detto, la clausola di invarianza finanziaria.
Il Decreto
Qui potrete qui sotto leggere e scaricare l’intero dispositivo.