La Sezione Giurisdizionale per la Regione Toscana della Corte dei Conti ha consolidato, con la sentenza n. 74/2023, l’orientamento giurisprudenziale contabile in materia di responsabilità d’equipe relativamente all’abbandono di strumenti all’interno del sito chirurgico.
Il fatto
La vicenda sulla quale il Collegio era chiamato ad esprimersi vedeva coinvolti tre chirurghi, nei ruoli di primo, secondo e terzo operatore e due infermiere, strumentista e sala operatoria, rei della dimenticanza di una pinza kocher nell’addome del paziente nel corso di un intervento chirurgico di resezione del retto e resezione epatica per neoplasia.
La ricostruzione dell’evento, realizzata mediante la documentazione sanitaria agli atti e la CTU esperita nel corso del giudizio penale instauratosi e poi estintosi a seguito del raggiungimento di un accordo transattivo tra le parti, evidenziava quali elementi salienti della vicenda:
- a) l’avvicendarsi al tavolo operatorio di due turni di infermieri durante l’intervento;
- b) l’allontanamento dalla sala operatoria del chirurgo primo operatore dopo aver delegato agli altri due medici il compito di suturare la ferita;
- c) l’insorgenza di più liti tra il secondo e il terzo operatore circa la modalità di chiusura dell’addome e della cute, tale da comportare l’uscita, prima dell’uno e poi anche dell’altro, dalla sala operatoria per richiedere l’intervento del primo operatore;
- d) la presenza di annotazioni nella Check List di sicurezza relative alla corretta esecuzione della sola conta delle garze, mentre quella dei ferri sarebbe stata effettuata solo ad inizio intervento, senza tracce di ulteriori ripetizioni nel corso della procedura.
La decisione della Corte
Preso atto della documentazione prodotta, il Collegio giudicante condannava i convenuti al pieno ristoro del danno causato all’Erario, non ravvisando la sussistenza delle circostanze oggettive e soggettive che giustificassero l’applicazione del potere riduttivo dell’addebito, costituendo quello in questione un intervento complesso, ma non discostantesi dall’ordinario.
Le motivazioni della sentenza
Le motivazioni alla base della formulazione del giudizio contabile erano articolate dalla Corte nei seguenti punti:
La responsabilità d’equipe
In riferimento alla responsabilità d’equipe, il Collegio richiamava la consolidata giurisprudenza che estende l’obbligo di rispondere dei danni cagionati al paziente in corso di interventi all’intera equipe medica e infermieristica, essendo tutti i partecipanti chiamati ad usare la dovuta diligenza professionale sia nelle condotte attive che in quelle di reciproco controllo.
L’adempimento di quest’ultimo è inderogabile, anche in presenza di regolamenti che, attribuendo compiti specifici ai singoli membri dell’equipe, portino a parametrare la responsabilità alle mansioni individuali, in virtù del principio di affidamento. La Corte sottolineava ulteriormente l’imprescindibilità del dovere di controllo reciproco e del principio di coordinamento dell’attività del gruppo richiamando la “Procedura per la prevenzione del rischio di ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico” predisposta dall’ASL che, attraverso apposita Check List, definisce i tempi e i modi del conteggio e gradua le responsabilità dei soggetti coinvolti nello stesso (chirurgo primo operatore, ferrista e infermiere di sala), prevedendo inoltre un quadro di responsabilità dell’intera equipe alla luce dell’imposizione dell’esecuzione della conta “a voce alta”, così da realizzare un controllo collettivo.
Vaglio delle condotte
La Corte provvedeva poi al vaglio delle condotte rilevanti e del relativo ruolo causale nel determinare il danno erariale. Il Collegio operava a tal proposito una distinzione tra condotta attiva di dimenticanza della pinza nel sito chirurgico da parte dei uno dei medici e condotte omissive di controllo del campo operatorio, di conta dei ferri e di vigilanza sulla sua effettiva esecuzione da parte dell’intera equipe che è coinvolta globalmente dalle condotte in esame, stante “il fine comune ed unico della buona riuscita dell’operazione” di ciascuno dei suoi componenti (Cass. Pen. n. 24036/2004).
Relativamente all’identificazione dei singoli profili di responsabilità, la Corte individuava parimenti nei tre medici gli autori dell’abbandono dello strumento chirurgico e dell’omissione del controllo del campo operatorio, essendosi tutti avvicendati nell’esecuzione della procedura. Dell’omessa conta dei ferri operatori erano invece chiamati a rispondere il chirurgo primo operatore, in virtù della sua “posizione di garanzia nei confronti del paziente”, l’equipe infermieristica, con un ruolo di responsabilità primaria o solo in via collaborativa come previsto dalla Procedura di prevenzione del rischio, e l’equipe di sanitari nel suo complesso, visto l’obbligo di condurre la conta delle garze e dei ferri “a voce alta”. Il Collegio osservava inoltre come all’omessa conta concorressero concausalmente in maniera individuale anche il secondo e il terzo operatore, i quali, allontanatosi dalla sala operatoria il primo operatore, ne avrebbero acquisito il ruolo e i relativi doveri.
Il nesso causale
La Corte dedicava ampio spazio alla valutazione delle concause sopravvenute eccepite dalla difesa dei convenuti ed in particolare lo stato di “destabilizzazione e confusione” generato dalle liti tra secondo e terzo operatore e i difetti organizzativi dell’ASL, quali il cambio turno del personale infermieristico in corso di intervento chirurgico, la presenza di un quantitativo di personale eccessivo in sala operatoria e la procedura di conteggio dei ferri chirurgici, prevista dalla Check List di sicurezza, per set e non per singolo strumento. Il Collegio rifiutava il tentativo di addossare all’ASL la responsabilità della vicenda e individuava nelle liti tra chirurghi un elemento non sufficiente ad interrompere il nesso eziologico tra la condotta dell’equipe e il danno cagionato al paziente, ma tale da svolgere un ruolo concausale e dunque rilevante in sede di graduazione della responsabilità dei medici coinvolti.
L’elemento soggettivo della responsabilità
Per quanto concerne la valutazione dell’elemento soggettivo della responsabilità amministrativa, la Corte riteneva che la condotta dei convenuti fosse qualificabile come gravemente colposa, ponendosi in violazione dei principi di diligenza, perizia e prudenza attesi dal professionista sanitario medio. La ritenzione di garze o ferri rappresenta infatti un rischio conosciuto, prevedibile ex ante e prevenibile attraverso l’applicazione della Procedura per la prevenzione del rischio redatta dall’ALS.
Alla difesa dei convenuti che osservava come ai professionisti sanitari non sia imposta un’osservanza assoluta ed acritica delle linee guida, il Collegio contrapponeva l’interpretazione della Procedura per la prevenzione del rischio alla stregua di una prassi imprescindibile per l’esecuzione di un intervento chirurgico, al pari degli obblighi di sterilizzazione degli strumenti, del lavaggio delle mani e della vestizione dei sanitari intervenuti, rispetto ai quali il professionista non è chiamato a svolgere una valutazione autonoma nell’interesse del paziente, come invece accade per le indicazioni contenute nelle linee guida relative ad atti di diagnosi e cura.
Parimenti caratterizzati da colpa grave perché in violazione del principio di diligenza qualificata richiesta al professionista sarebbero inoltre la condotta attiva di abbandono della pinza nel sito chirurgico, le liti insorte tra secondo e terzo operatore e il precoce allontanamento dalla sala operatoria del chirurgo responsabile dell’equipe, che, se fosse rimasto, avrebbe molto probabilmente evitato l’insorgere di dissidi.
La ripartizione delle responsabilità
La Corte concludeva il proprio iter decisionale con la ripartizione della responsabilità tra i membri dell’equipe ai fini della quantificazione del danno, che vedeva coinvolti, oltre ai convenuti, anche gli infermieri del secondo turno subentrati in conclusione dell’intervento che, pur non chiamati a prendere parte al giudizio in questione, erano ritenuti dal Collegio responsabili dell’omissione della conta dei ferri da svolgersi al cambio turno e al termine dell’operazione chirurgica.
Un commento
Dunque, seppur erroneamente si pensi che la conta delle garze e dei ferri sia un compito esclusivo dell’infermiere strumentista, con questa sentenza la Corte dei Conti ricorda il ruolo fondamentale nell’adempimento di questo obbligo dell’intera equipe ed in particolare del chirurgo primo operatore a cui il Collegio addebita la principale quota del danno erariale per la violazione del principio di diligente esecuzione dell’intervento, di vigilanza sull’esito dello stesso e di responsabilità primaria per alcune fasi della conta degli strumenti operatori.
Il lavoro in equipe non deve quindi diventare occasione di totale affidamento e delega della propria responsabilità o, per contro, di estremizzazione dell’obbligo di reciproco controllo in costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e invasione degli spazi di competenza altrui. Al pari di un organismo nel quale ogni apparato svolge la propria funzione in maniera individuale e al tempo stesso strettamente connessa agli altri al fine di consentire la vita dell’organismo stesso, ogni membro dell’equipe deve diligentemente svolgere il proprio ruolo integrando l’attività cui è preposto con quella degli altri professionisti sanitari allo scopo di perseguire l’obiettivo comune di protezione e tutela della salute del paziente.
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