Patologia forense: tra funzioni crescenti e risorse insufficienti

Nel luglio scorso è comparso un articolo [1] sul New England Journal of Medicine che offre un’interessante ricognizione sistematica del ruolo della patologia forense negli Stati Uniti, ridefinendone il perimetro oltre la dimensione investigativa e collocandola stabilmente nell’ambito della sanità pubblica, della sorveglianza epidemiologica e della ricerca biomedica.

Lo commenta per noi il Dott. Graziano Crudele, specialista in Medicina Legale e in Anatomia Patologica, Dirigente medico presso la ULSS 9 Scaligera di Verona.

Introduzione

L’articolo pubblicato nello scorso luglio sul New England Journal of Medicine [1], firmato da Rebecca Folkerth, Barbara Sampson e Jason Graham, propone una ricostruzione organica del ruolo della patologia forense negli Stati Uniti, sottraendola alle rappresentazioni mediatiche (forse a volte troppo semplicistiche) e ricollocandola nel suo alveo istituzionale con responsabilità che si estendono dalla certificazione accurata della morte alla sorveglianza epidemiologica, dal sostegno alle famiglie alla collaborazione con il sistema di giustizia. 

Assetto storico e configurazione organizzativa

Il sistema statunitense: una struttura “a mosaico”

Negli Stati Uniti, l’organizzazione viene descritta come un sistema frammentato, articolato in uffici di medical examiner o coroner a livello statale, regionale o di contea: nel 2022 erano attivi 2071 uffici; tuttavia, solo circa 750 patologi forensi certificati risultavano in servizio, mentre numerosi uffici erano diretti da coroners privi di formazione medica.

Formazione specialistica e carenza di personale nell’ambito della patologia forense

La certificazione in patologia forense richiede una formazione in anatomia patologica seguita da un anno dedicato alla disciplina. Sono riconosciuti 50 programmi accreditati, con 30–60 diplomati all’anno. In tale contesto gli autori evidenziano una carenza strutturale di specialisti, inserita in un più ampio deficit nell’ambito delle scienze forensi. Diversi i fattori indicati, tra i quali possiamo però ricordare un passaggio istituzionale che si è verificato nel 2019, quando i Centers for Medicare and Medicaid Services hanno eliminato il requisito che subordinava l’accesso ai rimborsi federali alla disponibilità, da parte degli ospedali, di un servizio di autopsia.

Con la rimozione di tale vincolo regolatorio, l’autopsia ha progressivamente perso la propria collocazione strutturale all’interno di molte strutture ospedaliere statunitensi, fino a rimanere attiva prevalentemente nei centri accademici maggiormente impegnati in attività di formazione e ricerca. Anche in tali contesti, tuttavia, l’accesso alla prestazione può risultare limitato, talora condizionato da disponibilità organizzative o da risorse economiche familiari.

Obbligazioni verso la sanità pubblica e gestione delle emergenze sanitarie e dei disastri della patologia forense

• Certificazione accurata della morte: una funzione cardine è la redazione di accurate certificazioni di morte, fondamentali per la sorveglianza epidemiologica e per l’allocazione delle risorse sanitarie. Alcuni studi [2,3] mostrano come le certificazioni compilate da clinici presentino possibili inesattezze che possono propagarsi nei database di sanità pubblica. Non tutti i casi richiedono autopsia completa: in alcune circostanze è sufficiente un esame esterno con indagini di scena e revisione documentale.
• La pandemia da Covid-19: durante l’emergenza pandemica, gli uffici medico-legali hanno svolto un ruolo cruciale. L’Office of Chief Medical Examiner di New York ha operato come struttura mortuaria per una popolazione di 8,8 milioni di abitanti, gestendo un improvviso incremento di “excess deaths”.
• La crisi degli oppioidi: dal 2021 le morti per overdose da oppioidi superano le 100.000 unità annue negli Stati Uniti, con il fentanyl e i suoi analoghi coinvolti in oltre l’80% dei casi. L’esperienza del Drug Intelligence and Intervention Group di New York è riportata come esempio di utilizzo, in tempo reale, dei dati per interventi preventivi e supporto ai soggetti a rischio.
• Sostegno alle famiglie: l’articolo sottolinea che i familiari del deceduto rappresentano, in modo sostanziale, i destinatari dell’attività del patologo forense. 
• Identificazione delle vittime del 9/11: a distanza di oltre vent’anni, circa il 60% delle vittime degli attentati dell’11 settembre è stato identificato grazie a progressivi avanzamenti nelle tecniche di analisi del DNA.
• Autopsia molecolare: nei decessi improvvisi di soggetti giovani senza causa macroscopica evidente, l’analisi genetica può fornire informazioni su talune patologie (come canalopatie, aortopatie, coagulopatie o forme epilettiche ad impronta genetica), con implicazioni dirette per i familiari.
• Contributo alla ricerca: gli uffici medico-legali collaborano con istituzioni accademiche nello studio di diverse entità come lesioni cerebrali traumatiche e loro sequele, violenza domestica e morte improvvisa infantile, in tale cornice sono segnalati ostacoli organizzativi legati a risorse limitate e a interpretazioni restrittive delle politiche sui conflitti di interesse, che possono ridurre l’impegno nella ricerca. 

La patologia forense, una disciplina in crisi?

Dall’insieme dei dati emerge un quadro di tensione sistemica, sintetizzabile nei seguenti punti:

• Carenza di specialisti: il rapporto tra numero di uffici e numero di patologi certificati indica una sproporzione significativa ed il numero annuo di nuovi diplomati. Tutto ciò appare insufficiente rispetto al fabbisogno nazionale.
• Riduzione dell’esposizione formativa: la progressiva marginalizzazione dell’autopsia nella formazione medica ha contribuito a una minore familiarità con la disciplina.
• Vincoli strutturali del settore pubblico: gli autori sottolineano che il medical examiner e coroner operano, nella maggior parte dei casi, come funzionari o dipendenti pubblici.
  Questa collocazione istituzionale comporta condizioni operative diverse rispetto a quelle delle strutture accademiche o ospedaliere private.
• In particolare, incidono le limitazioni di risorse che vanno a determinare complessità nell’organizzazione del lavoro. Lo stesso avviene per la disponibilità di personale e per la capacità di sostenere attività aggiuntive rispetto all’indagine ordinaria dei decessi. Tali vincoli si riflettono anche nell’ambito della ricerca scientifica. 

Uno sguardo al contesto europeo: interrogativi aperti

La ricostruzione proposta per il sistema statunitense sollecita, inevitabilmente, una riflessione speculare sul contesto europeo. Qual è, nei diversi Paesi dell’Unione, l’assetto istituzionale dell’indagine medico-legale sulla morte e quale grado di autonomia tecnica è effettivamente garantito al patologo forense rispetto all’autorità giudiziaria? La certificazione della causa e della modalità della morte è sufficientemente standardizzata e sottoposta a controlli di qualità tali da assicurare affidabilità epidemiologica comparabile? Quale impatto ha avuto il progressivo declino dell’autopsia clinica sulla formazione specialistica e sul reclutamento di nuovi professionisti? 

Questi sono solo alcuni degli interrogativi aperti che richiedono un’analisi sistematica finalizzata ad un passaggio indispensabile per comprendere se e in quale misura le criticità evidenziate nel contesto statunitense trovino riscontro anche nello scenario europeo.

Conclusioni

L’articolo del NEJM delinea la patologia forense statunitense come una disciplina essenziale per la sanità pubblica e per il sistema di giustizia, fondata sull’indipendenza tecnica e sull’accuratezza della certificazione della morte. Parallelamente, emergono criticità strutturali: carenza di specialisti, riduzione dell’esposizione formativa all’autopsia e vincoli organizzativi propri del settore pubblico.

Nel loro insieme, questi elementi descrivono un ambito professionale che svolge funzioni centrali per la collettività, ma che opera in un contesto di risorse limitate e crescente complessità, mantenendo come riferimento primario l’oggettività scientifica e l’integrità istituzionale.

Riferimenti bibliografici

1. Folkerth RD, Sampson BA, Graham JK. Forensic Pathology. N Engl J Med. 2025;393(1):62-71. doi:10.1056/NEJMra2406208
2. Pape A, Scherpelz KP. Frequency and types of errors in clinician-composed death certificates for patients with or without autopsy in a hospital population. J Public Health (Oxf). 2024;46(1):83-86. doi:10.1093/pubmed/fdad255
3. Schuppener LM, Olson K, Brooks EG. Death Certification: Errors and Interventions. Clin Med Res. 2020;18(1):21-26. doi:10.3121/cmr.2019.1496