SIMLA nella BPCA sull’esame della placenta

Il 3-2-26, sono state pubblicate sul sito del Sistema Nazionale Linee Guida le “Raccomandazioni di buona pratica clinico assistenziale per l’appropriatezza diagnostica anatomo-clinica della placenta espulsa/estratta dopo la 14° settimana di gestazione“.

La BPCA in questione è stata promossa da numerose società scientifiche (SIGO, AOGOI, AITIC, SIAPEC – IAT, SICi, SIN, SYRIO, SISOGN) tra le quali SIMLA rappresentata nel gruppo di lavoro di produzione della stessa, dalla Prof.ssa Monica Salerno, Ordinario di Medicina Legale dell’Università di Catania.

Introduzione e razionale della BPCA

Per l’assoluto interesse anche medico-legale, della BPCA riportiamo la sua introduzione e il razionale:

La placenta è un organo transitorio del feto e cruciale per la gravidanza, che si si sviluppa all’interno dell’utero materno. È perfusa, tramite due sistemi circolatori tra loro prossimi ma separati, da sangue fetale e da sangue materno.
Funziona come un “ponte” tra madre e feto, permettendo lo scambio di sostanze e la regolazione di numerosi processi biologici fino al parto.
La patologia placentare si caratterizza per numerose entità nosologiche, la cui aggregazione secondo criteri anatomo-clinici è oggetto di analisi e studio, in particolare a partire dai lavori dell’Amsterdam Placental Workshop Group Consensus Statement (2016).
Le principali, per frequenza o gravità, patologie a carico della placenta sono:

Le diverse patologie della placenta

Danni placentari e cordonali da malperfusione vascolare fetale (MVF). Le anomalie del cordone ombelicale primitive (impianto anomalo alla placenta, iper- o ipo-spiralizzazione, alterato numero di vasi cordonali, ecc.) o acquisite (nodi, decorso anomalo intorno al corpo del feto, compressioni/stiramenti accidentali o provocati) possono essere causa, nel sistema circolatorio che porta il sangue fetale dalla placenta al feto e viceversa, di arresto improvvise del flusso ematico o di flusso intermittente. In particolare quest’ultima condizione è causa di trombosi multiple all’interno dei vasi ombelicali e/o della rete vascolare fetale nella placenta. La patologia può essere causa, in particolare, di decesso perinatale anche improvviso, di basso peso alla nascita o IUGR, di deficit neurologico postnatale (temporaneo o permanente) di varia entità (fino all’encefalopatia ipossico-ischemica. 

– Infarti placentari estesi e danno parenchimale da malperfusione vascolare materna (MVM) della placenta. Fanno parte dello spettro di danni conseguenti alla MVM che, a sua volta, può essere il risultato di diverse patologie materne; questo tipo di danno è strettamente associato, in particolare, all’ipertensione arteriosa cronica e alla preeclampsia ma può essere conseguente anche a trombofilia o a malattia autoimmune materna. La necrosi ischemica del tessuto placentare, variamente estesa, realizza la riduzione delle capacità di scambio proprie della placenta. La MVM è associata a restrizione di crescita intrauterina (IUGR), ipossia cronica, aumentata mortalità perinatale. 

La patologia, se non si identifica e tratta la causa materna che l’ha prodotta, può ripresentarsi nelle successive gravidanze con stadio e grado di malattia ancora più elevati. 

– Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita. Patologia che può variare per ampiezza sino al quadro dell’abruptio placentae; può essere a origine marginale (da rottura del seno venoso marginale) o centrale (rottura di una o più arterie materne in corrispondenza della sede dell’impianto placentare). Clinicamente è riconosciuta in meno dell’1% di tutte le nascite ma l’esame anatomopatologico la rileva nel 3%-4% delle nascite. Si riconoscono molteplici fattori di rischio ma l’ipertensione materna si associa ad essa con alta frequenza; il rischio di ricorrenza è alto. 

– Corioamnionite acuta. Consegue prevalentemente ad infezione batterica o fungina e provoca un infiltrato infiammatorio in gran parte sostenuto da granulociti neutrofili nelle membrane amniocoriali libere e del piatto fetale placentare. Interessa circa l’1–4% delle gravidanze e si associa frequentemente alla rottura prematura delle membrane. È associata a febbre, sepsi materna, endometrite post-partum, sepsi neonatale precoce, distress respiratorio neonatale. È importante definire il grado e lo stadio della risposta infiammatoria materna e di quella fetale, poiché in particolare quest’ultima, può associarsi a mortalità e morbidità perinatale. 

– Villiti (infettive e non infettive). Si caratterizzano per focolai parenchimali di infiltrato infiammatorio sia di tipo acuto che di tipo cronico. Possono essere espressione di infezioni (sia virali che batteriche che parassitarie) o di danno su base immunologica della placenta e produrre danni progressivi al parenchima placentare, con conseguente danno alla crescita e alla salute del feto/neonato, parto pretermine, morte perinatale. 
Le villiti croniche (a eziologia ignota o istiocitaria) vanno riconosciute, gradate e stadiate, per definire il loro rischio di ricorrenza. 

– Alterazioni maturative del parenchima placentare (Maturazione villare accelerata, ritardata maturazione villare, ipoplasia villare distale). Condizioni dismaturative a rischio di ricorrenza e di esiti sfavorevoli della gravidanza. Importante definirne lo stadio, il grado e il pattern distributivo. Possono essere espressione di diabete mellito indotto dalla gravidanza o dismetabolismo glucidico o eccessivo BMI materno. 

– Placenta accreta spectrum (accreta, increta, percreta). Tale condizione interessa circa una gravidanza su 500 ed è caratterizzata da una inserzione anomala del piatto materno placentare all’utero: può esservi un contatto diretto tra piatto materno placentare e miometrio senza interposizione (completa o zonale) di decidua o l’infiltrazione, parziale o a tutto spessore, da parte dei villi coriali del miometrio (con o meno rottura e superamento della sierosa uterina). 
La sua incidenza è in aumento negli ultimi decenni e questo è messo in relazione con l’aumento delle manovre di tipo chirurgico sull’utero (taglio cesareo, revisione cavità uterina, isteroscopie, ecc.), condizioni che possono favorire la formazione nella parete uterina di aree cicatriziali non rivestite da endometrio. 
È causa di emorragia massiva al secondamento con necessità di isterectomia ed elevata morbilità/mortalità materna; è considerata anche condizione di rischio per il parto pretermine e basso peso alla nascita del feto. 

– Placenta previa. Condizione in cui il margine del disco placentare giunge a meno di 2 cm dall’orifizio uterino interno o lo occlude; nel suo complesso coinvolge circa 1 su 200 gravidanze a termine. È molto frequentemente causa dello spettro dell’impianto accreto placentare. 

– Patologie neoplastiche primitive o secondarie. Condizioni rare nel loro complesso ma da riconoscere e, nel caso del corangioma e della corangiomatosi, da differenziare dalla corangiosi, quest’ultima espressione reattiva o di dismetabolismo glucidico in gravidanza o di ipossia cronica del parenchima placentare da MVM. Il corangioma gigante e le congiomatosi estese possono causare anemizzazione del feto, anche di rilievo. 

L’importanza della diagnostica anatomopatologica

La diagnostica anatomopatologica della placenta è in modo unanime considerata dalla letteratura scientifica come cruciale per: 

1. comprendere correttamente l’eziopatogenesi degli esiti sfavorevoli della gravidanza; 
2. avere informazioni su cui basare la gestione clinica di una nuova gravidanza; 
3. avere informazioni su cui basare la gestione clinica del neonato (Roberts et al., 2022); 
4. ottenere informazioni predittive circa il rischio, del figlio o della madre, di sviluppare specifiche patologie nel corso della loro vita (come per esempio diabete mellito, iperinsulinismo, malattie autoimmuni, malattie tromboemboliche, arteriopatia sistemica e, in particolare, coronaropatia), indipendentemente dall’ambito riproduttivo (Ptacek et al., 2014); 
5. ridurre il contenzioso medico legale, permettendo una miglior diagnosi delle cause di morte/morbidità intrauterina o neonatale e/o materna (Chang KT, 2014). 

Cosa consente l’analisi anatomopatologica

Specificatamente l’analisi anatomopatologica della placenta permette di: 

– identificare cause di complicanze ostetriche (come per esempio: morte endouterina, restrizione di crescita fetale, preeclampsia, parto pretermine, emorragie); 

– distinguere tra eventi acuti (es. distacco, infezioni, trombosi recenti) e cronici (es. insufficienza placentare da danno placentare progressivo, vasculopatie); 

– rilevare patologie subcliniche che altrimenti non sarebbero note, ma che hanno implicazioni per gravidanze successive. 

A titolo di esempio possiamo ricordare come la identificazione di danni placentari da malperfusione vascolare materna (es. infarti placentari, ridotta maturazione/ramificazione dei villi cotiledonari) suggeriscono screening ematologico e profilassi con aspirina o eparina in gravidanze future, mentre il rilievo di quadri istopatologici dismaturativi indica la necessità di screening diabetologico e trattamento dietetico o farmacologico della paziente prima ancora di iniziare una nuova gravidanza.

D’altra parte, l’identificazione di danni placentari da malperfusione vascolare fetale associate ad anomalie strutturali o acquisite del cordone ombelicale, possono tranquillizzare sul fatto che la madre/coppia non avranno un rischio di ricorrenza elevato, evitando costosi piani di screening genetici o ematologici della madre/coppia tesi a identificare la presenza di ipotetiche malattie trombofiliche o immunitarie. Se osserviamo corioamnionite e funisite (infezione intrauterina) vi è un aumentato rischio di parto pretermine nelle gravidanze successive. La presenza di lesioni croniche infiammatorie non infettive (es. villite cronica di origine sconosciuta) suggerisce la valutazione nelle gravidanze successive di un eventuale trattamento con corticosteroidi e/o aspirina a basse dosi. 

La diagnostica anatomopatologica sulla placenta è complessa e necessita di esperienza da parte dell’operatore e di attrezzature/operatività adeguate nell’Unità Operativa in cui si svolge. In particolare, la definizione del “grado” e dello “stadio” delle diverse patologie per cui è prevista, può risultare complessa per coloro che sono chiamati occasionalmente a questa diagnostica, ma deve essere compiuto un unanime sforzo per garantire almeno il riconoscimento delle patologie di “alto grado”, in quanto capaci di spiegare gli esiti più sfavorevoli della gravidanza e di identificare le condizioni di maggior rischio clinico per la madre (in termini procreativi e di propria salute) e il neonato. In caso di difficoltà, nella diagnosi o nella valutazione del significato clinico delle patologie rilevate, si raccomanda di inviare il caso a ulteriore revisione da parte di consulente esperto, indicando, al bisogno, la necessità di risposta urgente. 

È comunque cruciale, però, che almeno la descrizione macroscopica e il campionamento per gli esami istologici della placenta siano effettuati in modo adeguato e secondo gli standard ben definiti dalla comunità scientifica nazionale e internazionale, perché solo l’esecuzione corretta di queste fasi della diagnostica anatomopatologica possono garantire che la diagnosi finale (in particolare quando eseguita da un consulente esterno) sia corretta e esaustiva. 

Attualmente in Italia non esiste una chiara ed univoca raccomandazione di buona pratica clinico-assistenziale, che aiuti ad uniformare la qualità diagnostica anatomopatologica della placenta del II e del III trimestre di gravidanza. 

L’importanza dei comportamenti clinici

Una diagnostica di elevata qualità non dipende esclusivamente dalle attività svolte all’interno delle Unità Operative di Anatomia Patologica, ma richiede un’adeguata gestione integrata dell’intero percorso di analisi placentare, comprendente: 

– La fase intra-partum, relativa al corretto trattamento e identificazione del campione in sala parto e la descrizione standardizzata di quelle caratteristiche della placenta che potrebbero non essere più rilevabili dall’anatomopatologo quando l’organo arriverà a lui (es. lunghezza totale del cordone ombelicale; quantità del materiale ematico rilevano in cavità uterina dopo distacco intempestivo della placenta o adeso alle membrane o al piatto materno; presenza di giri del cordone ombelicale intorno al corpo del feto/neonato; anomalie delle membrane amniocoriali libere, ecc). 

– Le procedure di trasporto, per garantire il trasferimento sicuro e tracciato della placenta dalla sala parto all’Unità Operativa di Anatomia Patologica; 

– L’integrazione multidimensionale dei dati, attraverso la correlazione tra rilievi morfologici, indagini di patologia molecolare e informazioni cliniche relative alla gravidanza. 

– La fase di refertazione e comunicazione, che prevede la restituzione chiara, completa e tempestiva della diagnosi alla madre e/o alla coppia. 

È documentato come, in molti casi, le diverse fasi di gestione della placenta (in sala parto, nelle modalità di invio all’Anatomia Patologica, nel suo esame diagnostico, nella restituzione alla madre/coppia della diagnosi) non risultino corrette (Spencer et al 2003). Ne deriva la necessità, presa in carico da queste raccomandazioni, di definire con chiarezza e in modo univoco cosa vada sempre esaminato (nella logica del “livello essenziale assistenziale” sul territorio italiano), lasciando poi la decisione ad ogni singolo Ente/Medico di “fare di più” quando possibile.

Un ulteriore punto critico su cui queste raccomandazioni vogliono intervenire, fornendo strumenti operativi, è quello dell’uniformazione dei criteri diagnostici e delle terminologie diagnostiche anatomopatologiche. Questo punto è cruciale per uniformare il livello assistenziale erogato ai pazienti e per rendere univoco nella sua operatività il colloquio anatomo-clinico. Purtroppo la patologia placentare non ha, in questo settore, raggiunto gli elevati standard che da molto tempo caratterizzano la diagnostica oncologica in Italia. 

I tre documenti operativi

Per tale motivo queste raccomandazioni fanno riferimento a tre documenti operativi. Due, per il loro riconoscimento internazionale, risultano oggi un irrinunciabile punto di riferimento: il “Consensus di Amsterdam” (Khong et al., 2016) e il più recente ed ampio volume dell’AFIP-ARP sulla patologia placentare (Roberts e Polizzano, 2021). Il terzo, perché rappresenta l’attuale punto di convergenza tra la Federazione SIGO e la Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica (SIAPEC), sulle modalità operative italiane per la gestione e la diagnostica della placenta: le “Raccomandazioni per la diagnostica della placenta umana espulsa dopo la 14a settimana di gestazione. Operatività in sala parto e Anatomia Patologica, criteri diagnostici e modalità di formulazione del referto diagnostico, restituzione della diagnosi. Su mandato SIGO, AOGOI, AGUI, AGITE, SIAPEC-IAP. Settembre 2023”. 

Good practice statement

In conclusione la BPCA ha elaborato 5 “good practice statement”:

GOOD PRACTICE STATEMENT 1: APPROPRIATEZZA CLINICO-ASSISTENZIALE 

Il panel ritiene che tutte le placente espulse/estratte dopo la 14a settimana gestazionale dovrebbero essere ispezionate in sala parto. 

GOOD PRACTICE STATEMENT 2: APPROPRIATEZZA CLINICO-ASSISTENZIALE 

Il panel ritiene che le placente espulse/estratte oltre la 14a settimana, in presenza di specifiche condizioni cliniche materne, fetali o neonatali, dovrebbero essere inviate tempestivamente (entro due ore) all’esame anatomopatologico per la diagnosi di anomalie placentari o condizioni associate a patologie feto-neonatali e il miglioramento della gestione delle gravidanze successive. 

GOOD PRACTICE STATEMENT 3: APPROPRIATEZZA CLINICO-ASSISTENZIALE 

Il panel ritiene che i criteri AFIP/Amsterdam dovrebbero essere utilizzati nella refertazione anatomopatologica delle placente, in quanto rappresentano la modalità condivisa e standardizzata per descrivere e classificare le lesioni placentari, migliorando la qualità diagnostica e l’utilità clinica del referto. 

GOOD PRACTICE STATEMENT 4: APPROPRIATEZZA CLINICO-ASSISTENZIALE 

Il panel ritiene che per le placente espulse/estratte dopo la 14ª settimana di gestazione e inviate per l’esame anatomo-patologico, in presenza di condizioni cliniche materne o neonatali sospette, dovrebbero essere considerati esami aggiuntivi microbiologici o virologici, quando clinicamente indicati. 

GOOD PRACTICE STATEMENT 5: APPROPRIATEZZA CLINICO-ASSISTENZIALE 

Il panel ritiene che l’esecuzione di test genetici/citogenetici (sia convenzionali che molecolari) sui tessuti della placenta e dei suoi annessi dovrebbe essere presa in considerazione, come procedura aggiuntiva alla diagnostica anatomopatologica della placenta, in specifiche condizioni cliniche e quando non vi sia evidenza anatomopatologica/clinica di una patologia della placenta, da causa materna o fetale, in grado di giustificare gli esiti negativi della gravidanza. 

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