In occasione dell’8 marzo, una riflessione sull’importanza di considerare le differenze “sesso e/o genere dipendenti” in ciascuna branca della medicina, inclusa la medicina legale, come auspicato da numerose evidenze epidemiologiche, cliniche e sperimentali [1]. Ce ne parlano la Prof.ssa Cecchi, dell’Università di Modena e Reggio Emilia, Laura Donato dell’Università di Tor Vergata e Jessika Camatti dell’AUSL di Piacenza
Medicina Personalizzata e Medicina di Genere
La Medicina Personalizzata si basa sull’individualizzazione dell’intervento medico in relazione alle caratteristiche specifiche di ciascun paziente [2]. Il progressivo ampliamento delle conoscenze, reso possibile dalla ricerca biomedica, ha difatti dimostrato profonde differenze interindividuali in termini di insorgenza di processi patologici e di risposta alla terapia. Ciò ha indotto a ragionare su ciò che differenzia un individuo dall’altro, ovvero su componenti genetiche ed epigenetiche quali sesso, età, etnia, variazioni genetiche, abitudini di vita [3]. Nell’ambito di tali componenti, un ruolo significativo viene riconosciuto al genere quale determinante di salute, secondo le variabili che lo connotano (biologiche, ambientali, culturali e socioeconomiche). La Medicina di Genere, che rappresenta un ponte naturale verso la Medicina Personalizzata, si propone di comprendere i meccanismi attraverso i quali le differenze legate al genere agiscono sullo stato di salute e di malattia [4].
L’intervento delle Istituzioni
In Italia, il Ministro della Salute ha approvato formalmente in data il 13 giugno 2019 il Piano per l’applicazione e la diffusione della medicina di genere sul territorio nazionale. È stato altresì istituito l’Osservatorio sulla Medicina di Genere, che si propone di assicurare l’avvio, il mantenimento nel tempo e il monitoraggio delle azioni previste dal Piano [5]. A livello europeo, nel novembre 2016 è stato lanciato il Consorzio Internazionale per la Medicina Personalizzata (International Consortium for Personalised Medicine – ICPerMed). ICPerMed intende supportare il modello medico proposto dalla medicina personalizzata attraverso un approccio coordinato [6].
Come si inserisce la Medicina Legale nel quadro della Medicina di Genere e della Medicina Personalizzata?
La Medicina Legale è basata sulla prevedibilità degli eventi, che, giocoforza, tiene conto sia delle differenze di genere, sia delle differenze di sesso. Oggetto di studio della Medicina Legale risulta difatti essere sostanzialmente il danno, considerato su vivente o su cadavere. Di conseguenza, la medicina legale, per sua stessa natura, adotta un approccio tipico della medicina di genere, in quanto la valutazione del danno richiede la personalizzazione della valutazione [3].
Quale medico legale non ha tenuto conto del genere della persona a cui ha valutato il danno biologico subìto, oppure a cui ha concesso un certo grado di invalidità civile, oppure ha riconosciuto un danno alla capacità lavorativa?
Un obbligo del medico-legale in riferimento alla valutazione del danno
Il medico legale è obbligato a tener conto dell’individuo inteso nella sua globalità per poter esprimere il proprio parere specialistico. Il concetto stesso di danno biologico fa riferimento alle attitudini del singolo, e queste dovranno in qualunque caso tener conto di chi quell’individuo è. Egli/ella, infatti, non viene considerato/a solo per il genere di appartenenza, bensì per la peculiare modalità con cui la sua esistenza nel mondo viene espressa, in relazione al lavoro svolto, agli interessi coltivati, ai bisogni manifestati. Il medico legale chiede al singolo quali ambiti e quali attività risultino compromesse nella sua vita, ottenendo risposte che differiscono da persona a persona anche a fronte di danni sovrapponibili [7].
Se è vero che il patrimonio genetico individualizza ogni soggetto, è altrettanto vero che le differenze epigenetiche delineano ulteriormente queste diversità. Ne deriva che molti eventi che incidono sui cambiamenti epigenetici dell’individuo sono di pertinenza medico-legale. Ciò è particolarmente vero nel caso di traumi psico-fisici, di qualunque natura, i quali, è ormai noto, possono incidere sull’espressione del DNA, comportando reazioni fisiche e psichiche di nuova insorgenza, andandosi ad aggiungere a modificazioni già in atto dovute ad esperienze vissute, educazione, stili di vita, cultura [8].
La stessa tendenza giurisprudenziale a prevedere voci di danno, che sino a pochi anni fa non erano neppure previste, rappresenta la naturale espressione di una sensibilità nei confronti della personalizzazione in base al genere del singolo danneggiato. Difatti, si sono affiancate, alle voci “classiche” del danno emergente, danno da lucro cessante, danno alla capacità lavorativa, anche voci quali danno esistenziale, danno da lutto e danno da perdita di chance, che possono essere inquadrate unicamente nel contesto della persona specifica considerata nella sua globalità esistenziale [9].
Legge Gelli Bianco e Codice di Deontologia Medica
Le linee guida sulla valutazione della responsabilità professionale introdotte dalla legge Gelli-Bianco n.24 del 2017 descrivono la “buona prassi” per esaminare la prestazione sanitaria erogata in caso di addebiti civili o penali [10]. La Legge Gelli-Bianco mira ad una personalizzazione della responsabilità del medico, laddove prevede che questi, assieme a tutti i professionisti sanitari, si assuma l’onere di assicurare la sicurezza delle cure al paziente, ricongiungendosi a quanto già affermato dal Codice Deontologico Medico del 2014 [11].
L’art.6 del Codice Deontologico afferma difatti che “il medico fonda l’esercizio delle proprie competenze tecnico-professionali sui principi di efficacia e appropriatezza, aggiornandoli alle conoscenze scientifiche disponibili (…). Il medico (…) persegue l’uso ottimale delle risorse pubbliche e private salvaguardando l’efficacia, la sicurezza e l’umanizzazione dei servizi sanitari (…)”. L’art. 13 del Codice Deontologico, inoltre, afferma che “(…) La prescrizione dei farmaci deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto del principio di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza (…)”. Individuare gli interventi più efficaci ha molteplici benefici che non giovano unicamente al paziente, in termini di salute sia mentale sia fisica, ma anche in termini di ottimizzazione delle risorse della sanità, quindi di benefici in favore della collettività.
Quanto emerge progressivamente nell’ambito della medicina di genere dovrà essere tenuto in debita considerazione nella pratica medica dagli specialisti dei vari settori e il medico legale, nel valutare la prevedibilità degli eventi in casi di responsabilità professionale, dovrà verificare se tali applicazioni siano state messe in atto al fine di evitare il danno al/alla paziente o contenerne il rischio.
Consenso e disposizioni anticipate di trattamento
La Legge 219/17 sul consenso informato e le disposizioni anticipate di trattamento, prevede che il tempo di comunicazione divenga tempo di cura, nel contesto di una equipe sanitaria che includa anche il paziente e terze persone, laddove il paziente lo autorizzi. E’ evidente la spinta del legislatore verso una personalizzazione ed una umanizzazione delle cure. Di ciò il medico legale si fa da sempre carico, dovendo inevitabilmente comunicare con persone che hanno subìto un danno ingiusto, e come tale, portatore di sofferenze che vanno al di là della semplice patologia. Egli sa bene che una corretta comunicazione potrà costituire tempo di cura, mentre un approccio sbrigativo e superficiale costituirà una vittimizzazione secondaria [12].
In conclusione, la Medicina Legale, per sua natura, si adatta agevolmente ai cambiamenti di paradigma culturale che la Medicina Personalizzata propone. La Medicina Legale, pertanto, può e deve giocare un ruolo rilevante nel contesto di un sistema sanitario sensibile alle tematiche di genere.
Referenze
[1] https://www.epicentro.iss.it/ (ultimo accesso 2024.02.25)
[2] Cappelletti P, La Medicina Personalizzata fra ricerca e pratica clinica: il ruolo della Medicina di Laboratorio, RIMeL / IJLaM 2009; 5 (Suppl.)
[3] Medicina Legale e Medicina di Genere. https://www.by-business.com/area-didattica/medicina-legale-e-medicina-di-genere/ (ultimo accesso 2024.02.25)
[4] Quaderni del Ministero della Salute n. 26, aprile 2016. Il genere come determinante di salute. Lo sviluppo della medicina di genere per garantire equità e appropriatezza della cura. https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2490_allegato.pdf (ultimo accesso 2024.02.25)
[5] Osservatorio sulla Medicina di Genere. https://www.iss.it/osmg-l-osservatorio (ultimo accesso 2024.02.25)
[6] Lanciata la nuova EU Partnership per la Medicina Personalizzata. https://apre.it/lanciata-la-nuova-eu-partnership-per-la-medicina-personalizzata/ (ultimo accesso 2024.02.25)
[7] Macchiarelli L, Arbarello P, Di Luca NM, Medicina Legale, Minerva medica editore, 2005.
[8] Gerra MC, Dallabona C, Cecchi R. Epigenetic analyses in forensic medicine: future and challenges. Int J Legal Med. 2024 Jan 20. doi: 10.1007/s00414-024-03165-8. Epub ahead of print. PMID: 38242965.
[9] Dominici R, Il danno psichico ed esistenziale, Giuffrè editore, 2006.
[10] Legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”
[11] Codice di Deontologia Medica, 18 maggio 2014.
[12] Legge 22 dicembre 2017, n. 219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”