Abstract
In questo articolo vogliamo parlarvi di uno strumento probabilmente sconosciuto alle nostre latitudini, ma assolutamente funzionale in quelle parti del Mondo in cui l’accesso alla diagnostica medica ante – e post – mortem sia assolutamente residuale. Questo strumento prende il nome di Autopsia Verbale (Verbal Autopsy, VA) ed ha una storia lunga e caratterizzata da un imponente sforzo di ricerca.
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Attraverso l’utilizzo della VA, negli ultimi ’70 anni sono stati fatti significativi passi avanti nella determinazione delle cause della morte in popolazioni prive di un sistema efficiente di certificazione necroscopica.
La VA include una intervista strutturata indirizzata ai familiari o ai caregivers del defunto in relazione alle circostanze del decesso e ai segni e sintomi manifestati nelle ore prima della morte. Dopodiché i dati così ricavati sono interpretati da uno o più medici o, più recentemente, da algoritmi informatici, con assegnazione della causa della morte più probabile.
Mentre inizialmente la VA fu sviluppata esclusivamente in ambito di ricerca, con il passare del tempo divenne sempre più evidente il suo potenziale di applicazione nei Paesi in via di sviluppo, in cui l’accesso ai servizi sanitari è scarso, se non addirittura assente.
Oggi vi proponiamo i contenuti di un paper pubblicato recentemente che delinea l’evoluzione di questo strumento, con speciale enfasi sugli sforzi della World Health Organization (WHO) al fine di standardizzare la VA per implementarne l’utilizzo nei Paesi in via di sviluppo a scopo statistico, epidemiologico e preventivo (puoi leggere l’articolo completo qui – Chandramohan D et al. Estimating causes of death where there is no medical certification: evolution and state of the art of verbal autopsy. Global Health Action 2021, vol. 14, 1982486).
Tali sforzi sono culminati nella diffusione del 2022 WHO Standard Verbal Autopsy Toolkit, riguardo al quale i più curiosi potranno andare a leggere direttamente sulla pagina a ciò dedicata dalla WHO.
L’invenzione della Autopsia Verbale (VA) può essere collocata in Asia e Africa tra gli anni Cinquanta e Sessanta, quando i medici iniziarono a strutturare interviste ai familiari del defunto per identificare la causa della morte. Questo metodo fu per la prima volta chiamato “Verbal Autopsy” all’interno del Narangwal Project in India nel 1956.
Da allora, la VA generò interesse, soprattutto negli anni Settanta, quando la WHO promosse l’uso di informazioni cliniche fornite da non-sanitari per la stima della causa della morte laddove non vi fosse documentazione medica a disposizione. Furono così sviluppati diversi strumenti di VA, progettati inizialmente per il campo sperimentale ed utilizzati per studi di sorveglianza epidemiologica nazionale e locale.
All’inizio degli anni Novanta emersero i primi dubbi sulla validità dei molti, disparati, strumenti di VA in uso, soprattutto circa la comparabilità dei dati generati. Ciò indusse la WHO a formare nel 1994 un comitato che si occupasse di definire gli standard di VA, dapprima per le sole morti infantili e materne.
Successivamente, la WHO incaricò un gruppo di ricercatori e di utilizzatori dei vari strumenti di VA di revisionare sistematicamente le evidenze che si stavano accumulando sui diversi metodi, allo scopo di arrivare allo sviluppo di procedure di VA standardizzate.
Timeline dell’evoluzione dell’Autopsia Verbale (da Chandramohan et al. 2021)
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Nel 2007 la WHO pubblicò i primi standard di VA internazionali, allo scopo di armonizzare la raccolta dei dati e permetterne l’analisi e la comparazione. Questi includevano:
- tre strumenti di VA suddivisi per gruppi di età (<4 settimane di vita, tra 4 settimane e 14 anni, e >14 anni);
- la certificazione della causa della morte codificata secondo la Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision (ICD-10);
- un processo di verifica in cieco, con assegnazione della causa della morte da parte di tre diversi medici per ciascun caso; se almeno 2 medici su 3 erano d’accordo, la codifica era ritenuta valida (physician-certified VA, PCVA).
Successivi aggiornamenti degli standard WHO per la VA furono pubblicati nel 2012, 2014 e 2016. Questi erano tesi a proporre strumenti più pratici, semplificati, di più facile utilizzo nella routine quotidiana. Gli updates promossero inoltre lo sviluppo di modelli automatizzati di raccolta dei dati e di assegnazione delle cause della morte, allo scopo di implementare la consistenza dei dati, la loro comparabilità, affidabilità e tempestività.
Il 2014 segnò l’inizio del processo di misurazione della performance della VA e della sua compatibilità con gli algoritmi informatici, inaugurando la cosiddetta computer-coded verbal autopsy (CCVA).
Nel 2016 la WHO revisionò gli standard di VA per renderli pienamente compatibili con gli algoritmi della CCVA disponibili sui domini pubblici. Questo periodo coincise tuttavia con l’emergenza delle prime preoccupazioni circa la fattibilità e sostenibilità della PCVA applicata su larga scala. Fin dal suo lancio, la versione del 2016 fu testata durante la sua applicazione sul campo, con la possibilità per gli utilizzatori di riportare problemi o suggerimenti attraverso una piattaforma dedicata. Le migliorie apportate grazie ai feedback degli utilizzatori hanno condotto a una revisione consistente della VA e alla diffusione di una versione aggiornata nel 2021.
Applicazione della Autopsia Verbale nei Paesi in via di sviluppo
La VA nei Paesi in via di sviluppo è, allo stato attuale, impiegata soprattutto in ambito di sorveglianza sanitaria e demografica, in particolar modo per la produzione di statistiche di popolazione senza che avvenga una registrazione delle cause della morte più probabile per i singoli individui.
Lo sforzo ora è teso all’integrazione dei dati di VA con i sistemi di registrazione dei dati demografici nazionali, con l’obiettivo di fornire informazioni circa le cause di morte più frequenti, soprattutto per le popolazioni rurali, fino a quando non sarà estesamente disponibile l’accesso ai servizi e alle certificazioni mediche.
Applicazione della Autopsia Verbale in ambito sperimentale e di sorveglianza demografica (cerchi) e in programmi di registrazione dei dati di popolazione (Civil Registration and Vital Statistics, CRVS – Stati colorati in giallo), da Chandramohan et al. 2021.
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Sviluppi futuri della Autopsia Verbale
Allo stato attuale è possibile contare su un’ampia comunità di esperti in Autopsia Verbale, dedicati alla costante implementazione di questo strumento su incarico della WHO.
Le attività di questa comunità includono il mantenimento della piattaforma web WHO che garantisce il libero accesso alla versione VA del 2022, il suo update, l’addestramento all’utilizzo dello strumento, la diffusione di istruzioni di gestione, la sua traduzione in altre lingue oltre a quelle attualmente disponibili (inglese, arabo, francese, swahili, portoghese, e spagnolo), la raccolta dei feedback degli utilizzatori della piattaforma.
La pandemia da COVID-19 ha introdotto un ulteriore livello di complessità nell’applicazione della VA sul campo. Pertanto, alcuni Stati stanno esplorando alternative alla classica intervista condotta di persona in ambiente domestico. Una delle possibilità introdotte è stata la TeleVA, vale a dire una intervista telefonica, per evitare contatti interpersonali prolungati ed ovviare alle difficoltà di raggiungimento dei luoghi di morte dei singoli pazienti.
Inoltre, è in corso l’implementazione di sistemi automatizzati di assegnazione delle cause della morte.
Fino a poco tempo fa, infatti, i report descrittivi riguardanti i dati circostanziali e clinici antecedenti il decesso e registrati con la VA erano interpretati dai medici per identificare la causa della morte attraverso la PCVA.
Ad oggi, invece, gli avanzamenti tecnologici compiuti in ambito di intelligenza artificiale e deep learning hanno aperto la strada ad efficienti sistemi di processamento automatizzato del testo dei report, con risultati promettenti.
L’analisi e l’estrazione automatizzata di grandi volumi di dati potrebbe essere la chiave per la generazione di modelli statistici che mostrino i trend delle cause di mortalità, con possibilità di studiare e comparare singole regioni geografiche o sottogruppi di popolazione.
Per quanto lontana dalla nostra mentalità medico-legale, nella quale l’accesso diretto al cadavere attraverso l’autopsia è strumento imprescindibile, l’Autopsia Verbale si presenta come una metodica interessante per raggiungere importanti obiettivi di sorveglianza demografica e programmazione sanitaria laddove le risorse da dedicare ai soggetti defunti sono carenti. Inoltre, l’applicazione di metodiche di deep learning la rende un campo di sperimentazione ideale per testare la possibilità di gestire enormi volumi di dati sanitari all’interno degli studi di popolazione.
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