Abstract
Il Riscontro Diagnostico è da sempre operatività di sincretico interesse medico legale ed anatomopatologico. Numerosi sono infatti gli Istituti Universitari e Strutture Complesse di Medicina Legale italiani che praticano regolarmente autopsie anche in casi non di interesse giudiziario. Il gruppo di lavoro dell’European Society of Pathology (E.S.P.) ha recentemente pubblicato un position paper con indicazioni sugli Standard Minimi per i Riscontri Diagnostici. Di seguito i punti salienti.
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Nonostante la crisi del sistema autoptico italiano, le strutture di medicina legale che effettuano riscontri diagnostici hanno osservato casistiche stabili nel tempo, specie se confrontate alla progressiva contrazione dei numeri di autopsie giudiziarie effettuate. Tanto è in parte riconducibile alla novità introdotta dall’art. 4 della Legge Gelli Bianco in merito alla possibilità per i familiari del deceduto di “concordare” l’esecuzione del Riscontro Diagnostico. Ma su tale stabilità o incremento numerico ha certamente influito il diffuso e censurabile espediente di effettuare autopsie “sanitarie” anche in casi in cui sia delineabile, già ex ante, il fumus di un decesso secondario a cause traumatiche o a sostanze esogene.
Sul tema era anche intervenuta la Prof.ssa Cristina Cattaneo nel corso della relazione al 44° Congresso Nazionale SIMLA (qui il relativo podcast), lamentando inoltre l’assenza di modelli di accreditamento e di criteri di qualità per l’operatività settoria. In un precedente articolo vi avevamo parlato del protocollo PERFORM-P per la validazione di qualità dei verbali autoptici. Un recente articolo pubblicato su Virchow Archives propone invece degli standard minimi della Società Europea di Patologia per i centri che eseguono Riscontri Diagnostici.
Riscontri diagnostici e stato dell’arte
L’articolo introduce l’argomento evidenziando il valore storico dell’autopsia nella comprensione della base patologica delle malattie. È inoltre ribadito il valore didattico e statistico epidemiologico della sezione cadaverica, anche come strumento di controllo della qualità dell’attività clinica. Nell’analizzare la situazione corrente, il lavoro rileva l’esistenza di multiple guidelines sull’attività autoptiche, sebbene caratterizzate da focus settoriali su particolari scenari di natura forense.
Sul tema la nostra redazione segnala analoga e pregevole raccolta documentale elaborata dal Gruppo Italiano Patologi Forensi.
Il position paper dell’E.S.P., inoltre, richiama estensiva letteratura sulle modalità appropriate di analisi di singoli organi cadaverici (tra i quali il cuore), rilevando tuttavia l’assenza di indicazioni stringenti su livelli organizzativi, strutturali e di competenze dei centri autoptici.
Gli Standard Minimi Proposti
Organizzazione dei Riscontri Diagnostici
I centri che effettuano Riscontri Diagnostici dovrebbero far parte di strutture sanitarie ospedaliere o territoriali, avere uno staff sanitario ed amministrativo dedicato e strutture adeguate. L’attività settoria dovrebbe essere evincibile dall’organigramma della struttura e e il ruolo istituzionale dell’operatività autoptica dovrebbe essere esplicitato nell’atto aziendale. Il sito internet aziendale dovrebbe riportare un documento consuntivo annuale indicante numero assoluto di autopsie, valore relativo rispetto alla popolazione e tempistiche di esecuzione.
È prevista, inoltre, la pubblicazione online di materiale informativo sui riscontri diagnostici per i cittadini. L’attività autoptica dovrebbe essere coordinata da uno specialista con comprovata esperienza e i riscontri dovrebbero essere eseguiti solo da specialisti in anatomia patologica o patologia forense/medicina legale o eventualmente da specialisti in formazione sotto diretta supervisione. Al fine di garantire una adeguata expertise, è infine previsto un numero minimo di autopsie annuali per singolo componente del team pari ad almeno 50 riscontri diagnostici e autopsie giudiziarie annuali.
Personale
I centri che effettuano riscontri diagnostici dovrebbero avere personale sanitario, ivi inclusi i tecnici di sala settoria, e amministrativo in numero adeguato ad assicurare un buon livello di attività. È raccomandata la creazione di un funzionigramma che espliciti livello di istruzione, standard etici, regolamentazione di eventuali conflitti di interesse e del segreto professionale per ciascuna delle professionalità coinvolte. Tutto il personale che entra in contatto con il cadavere dovrebbe essere inserito in programmi di sorveglianza sanitaria per patologie infettive. Il personale dovrebbe essere edotto sulle procedure da attivare in caso di contaminazione accidentale.
Strutture
La sala autoptica di ogni centro dovrebbe avere un Biosafety Level pari o superiore a 2 (BSL 2). In caso di impossibilità di eseguire un riscontro per questioni di biosicurezza, può in alternativa essere predisposto un approccio alternativo (per esempio mininvasivo) o convenzioni con centri dotati di sala autoptica BSL 3. Il percorso di accesso del cadavere alla sala dovrebbe essere distinto dalle aree ad accesso pubblico. Nelle vicinanze della sala dovrebbero essere disponibili spogliatoi e docce; all’interno della sala è necessario materiale per il primo intervento e per il lavaggio oculare in caso di infortuni.
Inoltre, le procedure per la prevenzione e gestione degli infortuni dovrebbero essere facilmente accessibili. Ogni professionista dovrebbe indossare un kit completo di D.P.I., comprensivo di maschera FFP3, ad ogni autopsia. La presenza di strumentazione aspirante consentirà di evitare dispersione di polveri ed aerosol. Nella struttura dovrebbe essere facilmente accessibile un sistema di refrigeramento (dai – 20°C ai – 80°C) per le matrici biologiche. La formalina e i campioni fissati devono essere manipolati solo in aree ventilate o sotto cappa. Dovrebbe infine essere prevista adeguata fornitura di sistemi di ripresa per documentazione fotografica e per condivisione delle risultanze con i clinici, anche in live streaming.
Documentazione
Le risultanze dell’accertamento autoptico dovrebbero essere condivise tempestivamente con i clinici, con allegata documentazione fotografica delle salienze obiettive. È prevista, in particolare, la redazione di una relazione preliminare, con elencazione ordinata dei principali rilievi macroscopici, nonché una stima dei tempi necessari per la relazione definitiva. Quest’ultima dovrebbe essere redatta secondo un protocollo condiviso ed elencare la successione causale dei momenti eziopatogenetici secondo le guidelines per la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dell’OMS.
L’articolo annovera inoltre una serie di dati irrinunciabili per il verbale definitivo, tra i quali: il quesito clinico, il raccordo storico-clinico, l’elenco dei campioni prelevati per finalità istologiche o tossicologiche, una correlazione topografica del preparato istologico esaminato, esplicitazioni tecniche per mancata analisi di alcuni organi (i.e. encefalo), un addendum legislativo in merito al periodo di alienazione dei campioni prelevati.
Riscontri Diagnostici e tempistiche dei verbali
Il position paper della Società Europea di Patologia prevede che il report autoptico sia pronto in 3 settimane. Nei casi in cui è effettuata fissazione di organi in toto è concesso un termine di 6 settimane per il verbale definitivo.
Per analizzare la rispondenza dei centri medico legali italiani ai requisiti dell’ESP abbiamo costruito un’indagine tramite Google Form.
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