Gli Ermellini (CASSAZIONE CIVILE – Sezione III – ordinanza n. 1166 del 20 gennaio 2026, Presidente Scrima, relatore Dell’Utri) tornano su una questione che per noi Medici Legali è di cruciale importanza: il valore del contenuto della cartella clinica.
I fatti
Il caso nasce dalla domanda risarcitoria promossa dall’erede di una signora che decede, secondo la prospettazione attorea, a causa di piaghe da decubito insorte e aggravatesi durante un ricovero presso la struttura sanitaria convenuta.
Il giudice di primo grado aveva respinto la domanda e la Corte d’Appello aveva confermato il rigetto ritenendo, sulla base della documentazione clinica acquisita in giudizio, che le lesioni da decubito fossero preesistenti al ricovero e che il personale della struttura avesse adempiuto agli obblighi di mobilizzazione e assistenza, escludendo così la responsabilità della struttura.
Avverso tale decisione l’erede ha proposto ricorso per Cassazione articolato in sei motivi, tra i quali l’avere dato preponderanza di fede privilegiata solo alla cartella clinica della struttura sanitaria e non anche alle certificazioni redatte da terzi. In modo specifico, per quanto qui di nostro interesse, l’erede ha lamentato la erronea attribuzione di efficacia probatoria privilegiata a documenti redatti dalla struttura resistente e l’omesso esame di atti pubblici e di altre prove prodotte dall’attore, nonché la mancata considerazione di ammissioni confessorie e di elementi probatori che, a suo dire, avrebbero dimostrato la formazione delle lesioni durante la degenza.
Attestazioni di attività vs valutazioni cliniche
Qui ci si vuole soffermare sul fatto che la Suprema Corte, esaminando i motivi di ricorso, ha richiamato il consolidato orientamento giurisprudenziale secondo cui le attestazioni contenute nella cartella clinica redatta da un’azienda sanitaria hanno natura di certificazione amministrativa e, quanto alle indicazioni sulle attività svolte, godono di una particolare attendibilità fino a querela di falso.
Di tenore differente sono invece le valutazioni cliniche, le diagnosi e le manifestazioni di scienza o di opinione annotate, che non beneficiano della stessa fede privilegiata e devono essere valutate con maggiore cautela.
Sulla base di questo principio, gli Ermellini hanno ritenuto che la Corte territoriale abbia attribuito indebitamente valore decisivo a valutazioni e giudizi espressi nella documentazione prodotta dalla parte resistente, senza adeguatamente considerare gli atti pubblici e le prove contrarie prodotti dall’attore, né motivare in modo congruo la preferenza accordata a quelle attestazioni, sicché la motivazione della sentenza d’appello è risultata carente e contraddittoria su punti decisivi della controversia.
La Cassazione ha quindi cassato la sentenza impugnata e rinviato la causa ad altra Corte d’Appello di privilegiare determinate attestazioni rispetto ad atti pubblici o ad altre prove, pena la cassazione e il rinvio per un nuovo esame.
Due momenti di riflessione
La sentenza della Suprema Corte è un buon momento per porre due elementi di riflessione:
Solo i dati oggettivi, direttamente attestati nel corso dell’attività del medico/infermiere e riportati in cartella, ed i fatti hanno valore probatorio; le opinioni di scienza, le valutazioni diagnostiche o prognostiche no;
Nel caso di specie si fa riferimento a lesioni da decubito e, penso, che tutti ben conosciamo cosa si intenda per lesione da decubito. Per gli Ermellini la riconducibilità al decubito di una lesione sul corpo della donna è una valutazione, una diagnosi o, in ogni caso, una manifestazione di scienza o di opinione sulla natura della lesione riscontrata che, in quale tale, deve ritenersi in ogni caso, destituita di fede privilegiata.
Quindi riflettiamo: se il termine “decubito” così tipico per una lesione su punti di appoggio di una persona allettata non ha valore di prova privilegiata all’interno della cartella clinica (eccezion fatta se questa non era presente sulla base di altre certificazioni redatte da terzi), perché attestazione scientifica/diagnostica, cosa o come dovrebbe ora scrivere un operatore sanitario in cartella clinica?
Che una lesione possa trovare vari fonti eziologiche è fuori di dubbio, che in cartella si ricorra ad un tipico gergo tecnico medico, anche se sintetico, che indichi contemporaneamente la lesione e la sua origine è attività medica quotidiana, prassi consolidatissima da “sempre”. Si pensi, ad esempio, ai termini “ulcera diabetica” o “ustione”, entrambi aggettivazioni diagnostiche di lesioni dei tessuti.
Se tutto ciò non ha “fede privilegiata”, allora cosa scrivere in cartella?
Un ritorno all’antico
Chiedo venia, lo so di essere provocatorio, ma è bene che iniziamo nuovamente a meditare su tali aspetti.
Quindi nell’era dell’intelligenza artificiale delle risonanze magnetica 3 tesla, bisogna tornare (ripassando) alla vecchia penna e arte medica che è ben rappresentata dall’esame obiettivo: descrivere dettagliatamente ciò che si vede e si tocca e non fare alcun salto “diagnostico” eccessivamente sintetico.
Sono forse argomentazioni di cui dobbiamo tornare ad occuparci? Non abbiamo ancora imparato la lezione?
