Introduzione
Prosegue l’impegno degli studenti di Medicina dell’Università di Torino – Allaria Emanuele (VI anno), Ballesio Vittoria (V anno), Bavastrelli Chiara (V anno), De Nuzzo Ludovica (V anno), Angieri Carola (V anno), Campo Martina (VI anno), Armandi Di Bari Raffaele Maria (V anno) – che sotto la guida del nostro Davide Santovito e della Dott.ssa Claudia Viteritti (Medico in Formazione Scuola di Specializzazione in Medicina Legale Torino) nel corso del tirocinio svolto presso la S.C. Medicina Legale U. della AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, diretta dal Prof. Giancarlo Di Vella affrontano un nuovo ed interessante tema.
Parliamo questa volta delle donazioni di organi nel prelievo a cuore fermo, noto come DCD (donation after cardiac/cardiopulmonary death), procedura ed attività in cui la Medicina Legale clinica è parte (o lo deve essere) integrante del “sistema”.
Nell’articolo delinea quale sia la procedura di accertamento della morte a cui si fa riferimento quando si parla DCD, del tutto differente da quello della morte cerebrale che si fonda su criteri neurologici e le tematiche che la Medicina Legale affronta sia sotto il profilo legislativo che bioetico. Si ringrazia la dottoressa Marinella Zanierato, anestesista coordinatrice dell’equipe DCD della AOU Città della Salute e della Scienza di Torino per aver messo a disposizione degli studenti estensori del presente lavoro le proprie competenze ed esperienze.
Di cosa stiamo parlando
Storicamente il prelievo di organi a scopo di trapianto avviene in pazienti la cui morte è stata accertata con criteri neurologici; a questa possibilità in ragione della sempre più alta domanda di organi si è accostata la donation after cardiac/cardiopulmonary death (DCD), in cui la donazione avviene a seguito di accertamento di morte mediante criteri cardiocircolatori ed il prelievo avviene in asistolia, differentemente da quello effettuato al termine dell’accertamento della morte encefalica (DBD, Donation after Brainstem Death).
Questo è possibile grazie all’avanzamento delle tecniche di prelievo/trapianto e di conservazione degli organi, anche per quelli considerati a maggior rischio di ischemia calda come il fegato, il pancreas ed i polmoni.
La metodica DCD apre quindi le porte a riflessioni biogiuridiche di grande interesse per la nostra disciplina ponendo in rilievo il ruolo di garante che il Medico Legale svolge nella tutela del donatore, del ricevente e nel rispetto dei valori etici e deontologici, oltre che giuridici, della donazione.
Definizione di DCD e differenza con donazione da morte cerebrale
La donazione dopo morte circolatoria (DCD) consiste nel prelievo di organi a scopo di trapianto a seguito di exitus confermato con criteri circolatori, che può essere effettuata in due modalità: “non controllata o inattesa” e “controllata o attesa”: la donazione “non controllata” riguarda pazienti che subiscono un arresto cardiocircolatorio all’esterno di strutture sanitarie per cui la morte non è prevedibile; quella “controllata” riguarda i pazienti che muoiono nelle strutture sanitarie per desistenza controllata terapeutica, alla presenza di operatori sanitari specializzati e la donazione degli organi, nel rispetto dei criteri di legge, è effettuata con protocolli a cuore fermo (in asistolia).
DCD: due scopi per donatore e ricevente
Il trapianto d’organo è una pratica attuata sempre più frequentemente per l’invecchiamento della popolazione e negli anni si è assistito ad una incrementata richiesta.
La persistente carenza di disponibilità di organi per il trapianto e la dimostrazione che i reni espiantati da DCD hanno lo stesso outcome a lungo termine hanno portato molti Paesi a introdurre schemi di DCD anche per altri organi con una minore tolleranza all’ischemia calda come fegato, pancreas e polmoni. Questa procedura consente il soddisfacimento di obiettivo etici di particolare rilevanza quali quelli della autodeterminazione, della beneficialità e della non maleficenza, in ossequio alle volontà del donatore e nella tutela del ricevente:
- il trapianto d’organo migliora la qualità di vita del ricevente e aumenta quella l’aspettativa che era pregiudicata dalla grave preesistente insufficienza d’organo;
- consente al donatore di soddisfare la volontà di porre in essere un gesto di grande solidarietà sociale quale resta la donazione anche in condizioni cliniche diverse rispetto alla tradizionale DBD.
Sempre sotto il profilo etico non vi è dubbio alcuno che, nella fattispecie, si dia concreta attuazione anche al principio di giustizia, ove la locazione di organi è stabilita a priori, con criteri oggettivi, secondo una equa distribuzione delle risorse, principio questo che è anche a fondamento del DCD stesso (Bellino F.: T.L. Beauchamp & J.F. Childress: i principi della bioetica e l’utilitarismo, Utility and Science, special issue, 18, 2020).
Dal punto di vista della funzionalità degli organi trapiantati da donatori DBD e DCD è stato osservato, quindi, che:
- la funzionalità renale è analoga nei due casi;
- per quanto riguarda il fegato si registra, nei pazienti trapiantati da donatori DCD, una buona sopravvivenza a lungo termine, un maggior tasso di rigetto e una maggiore incidenza di complicanze biliari rispetto a quelli da donatori DBD correlate, probabilmente, al tempo di ischemia calda subita dall’organo;
- i polmoni trapiantati da donatori DCD potrebbero, invece, presentare il vantaggio di non essere esposti alla tempesta autonomica caratteristica dei pazienti DBD.
I prelievi di organi secondo DCD non hanno avuto un diffuso utilizzo, sia in seguito alla dichiarazione del Comitato ad hoc della Harvard Medical School nel 1968, sia alla pubblicazione dei criteri per la diagnosi di morte cerebrale. Contemporaneamente, si sono ottenuti migliori risultati con l’utilizzo di organi prelevati da pazienti DBD rispetto ai DCD.
Epidemiologia
Il DCD è praticato con disparità quantitative importanti tra diversi Stati a causa dello stretto legame di questo con alcune questioni etiche e sociali che lo riguardano, con influenza sulle relative normative di legge.
In stati come Paesi Bassi e Regno Unito la procedura di DCD, dopo la sospensione di un trattamento attivo, rappresenta una percentuale importante nel complesso della donazione di organi da pazienti deceduti, in altri come Germania e Portogallo questa pratica è presente in minor numero. Nelle Nazioni in cui questa procedura è più attuata si ha una maggiore accettazione del fatto che la donazione di organi dovrebbe essere considerata di routine nelle cure di fine vita. Secondo il report del Centro Nazionale Trapianti italiano (Sistema Informatico Trapianti), nel 2022 su 1.460 donatori solo 131 sono stati DCD.
In Paesi come Inghilterra e Australia i numeri di controlled-DCD sono in continuo aumento e rappresentano più di un terzo degli organi donati da cadavere. In Spagna, invece, i donatori DCD sono meno del 10% del totale.
Il protocollo messo in atto per permettere la procedura di DCD non è identico in tutti i Paesi del mondo. La differente durata del “no touch period” stabilita dalle diverse Nazioni è un elemento che influenza in maniera importante le pratiche necessarie a garantire il prelievo di organi possibilmente adatti al trapianto. Questo tempo varia da 2 a 20 minuti e rappresenta il periodo di asistolia in cui gli organi sono sottoposti ad ischemia.
In base a queste tempistiche, definite dalle leggi nazionali, i protocolli sviluppati sono diversi. Negli Stati Uniti d’America non si utilizzata la circolazione extracorporea compartimentalizzata (spiegata in seguito) perché si procede direttamente al prelievo degli organi dopo il breve no-touch period.
La normativa nazionale influenza inevitabilmente la procedura, proprio in relazione al tempo richiesto di asistolia (il tanatogramma) per mezzo del quale si constata il decesso:
Criteri di Maastrcht
Negli anni Novanta a Maastricht si tennero due importanti Workshop internazionali sul tema della donazione degli organi a cuore non battente. Nel primo (1994), furono proposte le quattro categorie di possibili donatori distinti sulla base della modalità di insorgenza dell’arresto cardio-circolatorio. Nel 1995 si tenne il secondo nel quale fu dato a quattro esperti provenienti da Spagna, Olanda e Belgio il compito di stilare un riassunto del lavoro svolto: ne nacquero le cosiddette «Raccomandazioni di Maastricht». Nella 6th International Conference on Organ Donation after Circulatory Death, tenutasi a Parigi nel febbraio 2013, la classificazione originaria di Maastricht è stata modificata conservando le quattro categorie originarie e creando alcune sottocategorie:
I) arresto cardio-circolatorio non testimoniato;
- a) intraospedaliero;
- b) extraospedaliero;
II) arresto cardio-circolatorio testimoniato;
- a) intraosepdaliero;
- b) extraospedaliero;
III) morte cardio-circolatoria attesa;
IV) diagnosi alternativa di morte in corso di procedura;
- a) morte cardio-circolatoria in corso di/dopo accertamento di morte encefalica.
.
Questo sottogruppo è suddiviso ulteriormente in:
- a) donatori in cui si verifica un arresto cardio cardio circolatorio improvviso, durante o dopo la fase di accertamento della morte con standard neurologico, sino a prima del prelievo (non controllati);
- b) donatori in corso di accertamento della realtà della con standard neurologico che presentano un arresto cardio circolatorio pianificato dopo sospensione del supporto vitale (controllati);
- c) morte in corso di ECLS (ECMO prior to death).
Una classificazione più generale e pratica, oggi molto utilizzata, è quella che distingue i donatori in “non controllati” e “controllati”:
- Donatori non controllati (uncontrolled DCD) con “morte dopo asistolia inattesa”: nella classificazione di Maastricht (modificata) comprende le categorie I, II, IV Aa, soggetti nei quali l’arresto cardiaco, comparso in modo improvviso e imprevedibile, sia trattato con manovre rianimatorie e risultate purtroppo inefficaci; quindi si tratta di un decesso non prevedibile, inatteso e quindi non controllato.
- I donatori controllati (controlled DCD) sono quelli in cui si attende l’arresto cardiaco dopo la sospensione del trattamento e in particolare del supporto ventilatorio e, in caso di ECLS (Extra-Corporeal Life Support), anche circolatorio (categoria III e IV A b), quindi è “morte dopo sospensione delle cure”. A questa classe appartengono i pazienti in coma profondo, che non soddisfano tutti i criteri per la procedura del DBD e nei quali l’exitus avviene dopo sospensione del trattamento ventilatorio, in presenza di volontà donativa del paziente e di intesa con i familiari: l’exitus quindi avviene per arresto di cuore secondo una procedura programmata (controllata) ai fini del prelievo.
- Donatori “parzialmente controllati”: categoria che è stata identificata e definita a Pavia per poter classificare i donatori morti in corso di ECLS (categoria IV B). La morte avvenuta in questo contesto può essere accertata con standard cardiaco o neurologico.
Recentemente si è aggiunta una quinta categoria di morte non controllata “arresto inaspettato in unità di terapia intensiva”, ma questa non trova applicazione in tutti i paesi.
Negli anni Novanta a Maastricht si tennero due importanti Workshop internazionali sul tema della donazione degli organi a cuore non battente. Nel primo (1994), furono proposte le quattro categorie di possibili donatori distinti sulla base della modalità di insorgenza dell’arresto cardio-circolatorio. Nel 1995 si tenne il secondo nel quale fu dato a quattro esperti provenienti da Spagna, Olanda e Belgio il compito di stilare un riassunto del lavoro svolto: ne nacquero le cosiddette «Raccomandazioni di Maastricht». Nella 6th International Conference on Organ Donation after Circulatory Death, tenutasi a Parigi nel febbraio 2013, la classificazione originaria di Maastricht è stata modificata conservando le quattro categorie originarie e creando alcune sottocategorie:
I) arresto cardio-circolatorio non testimoniato;
- a) intraospedaliero;
- b) extraospedaliero;
II) arresto cardio-circolatorio testimoniato;
- a) intraosepdaliero;
- b) extraospedaliero;
III) morte cardio-circolatoria attesa;
IV) diagnosi alternativa di morte in corso di procedura;
- a) morte cardio-circolatoria in corso di/dopo accertamento di morte encefalica.
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Questo sottogruppo è suddiviso ulteriormente in:
- a) donatori in cui si verifica un arresto cardio cardio circolatorio improvviso, durante o dopo la fase di accertamento della morte con standard neurologico, sino a prima del prelievo (non controllati);
- b) donatori in corso di accertamento della realtà della con standard neurologico che presentano un arresto cardio circolatorio pianificato dopo sospensione del supporto vitale (controllati);
- c) morte in corso di ECLS (ECMO prior to death).
Una classificazione più generale e pratica, oggi molto utilizzata, è quella che distingue i donatori in “non controllati” e “controllati”:
- Donatori non controllati (uncontrolled DCD) con “morte dopo asistolia inattesa”: nella classificazione di Maastricht (modificata) comprende le categorie I, II, IV Aa, soggetti nei quali l’arresto cardiaco, comparso in modo improvviso e imprevedibile, sia trattato con manovre rianimatorie e risultate purtroppo inefficaci; quindi si tratta di un decesso non prevedibile, inatteso e quindi non controllato.
- I donatori controllati (controlled DCD) sono quelli in cui si attende l’arresto cardiaco dopo la sospensione del trattamento e in particolare del supporto ventilatorio e, in caso di ECLS (Extra-Corporeal Life Support), anche circolatorio (categoria III e IV A b), quindi è “morte dopo sospensione delle cure”. A questa classe appartengono i pazienti in coma profondo, che non soddisfano tutti i criteri per la procedura del DBD e nei quali l’exitus avviene dopo sospensione del trattamento ventilatorio, in presenza di volontà donativa del paziente e di intesa con i familiari: l’exitus quindi avviene per arresto di cuore secondo una procedura programmata (controllata) ai fini del prelievo.
- Donatori “parzialmente controllati”: categoria che è stata identificata e definita a Pavia per poter classificare i donatori morti in corso di ECLS (categoria IV B). La morte avvenuta in questo contesto può essere accertata con standard cardiaco o neurologico.
Recentemente si è aggiunta una quinta categoria di morte non controllata “arresto inaspettato in unità di terapia intensiva”, ma questa non trova applicazione in tutti i paesi.
| Categorie | Descrizione | Tipo di DCD | Sede |
| I | Morto all’arrivo | NON CONTROLLATA | Dipartimento di emergenza in un centro trapianti |
| II | Rianimazione non riuscita | NON CONTROLLATA | Dipartimento di emergenza in un centro trapianti |
| II | Arresto cardiaco anticipato | CONTROLLATA | Terapia intensiva e dipartimento di emergenza |
| IV | Arresto cardiaco in un donatore in morte cerebrale | CONTROLLATA | Terapia intensiva e dipartimento di emergenza |
| V | Arresto inatteso in un paziente in terapia intensiva | NON CONTROLLATA | Dipartimento di emergenza in un centro trapianti |
La pratica del DCD di per sé pone nuove sfide etiche e legislative in riferimento alle procedure con le quali:
- selezionare i pazienti idonei;
- conservare la fiducia e sostenere le famiglie che vivono l’esperienza di un DCD e il loro lutto;
- garantire criteri di trasparenza, tracciabilità e qualità della procedura DCD;
- gestire e ridurre le conseguenze dell’ischemia calda in modo eticamente e legalmente accettabile.
Queste sfide sono diverse da quelle affrontate in precedenti periodi storici e richiedono soluzioni basate non solo sulla ricerca clinica di metodiche applicabili omogeneamente a livello internazionale ed eticamente condivise, ma anche sulla consapevolezza delle differenze esistenti nelle varie nazioni sul piano culturale, sociale oltre che normativo sulla specifica materia.
To be continued…
