Continuiamo il nostro interessante viaggio di esplorazione dei concetti di macrobiotica e macrobioma nelle vie aree e nei polmoni.
Microbiota e disbiosi
Nel corso dei vari studi si è presa coscienza che una variazione, cambiamento o mutamento del microbiota ambientale polmonare comporta delle conseguenze.
La fisiologica composizione batteria delle vie aeree e basse vie aeree è nota come eubiosi, che provvede a mantenere un “ambiente” sano e pulito mediante la partecipazione alla risposta immunitaria e prevenendo l’infiammazione. La mutazione di tale condizione ambientale è nota come disbiosi, definita
La disbiosi del microbiota è definita come uno stato di squilibrio della flora batterica in un organo, ossia una deviazione dalla normale composizione microbica che determina delle conseguenze cliniche (Jake G. Natalini, Shivani Singh & Leopoldo N. Segal. The dynamic lung microbiome in health and disease. Nature Reviews Microbiology 2023; 21: 222). Questo mutamento si verifica quando c’è una riduzione delle specie batteriche benefiche e un’eccessiva crescita di quelle potenzialmente dannose. I microbioti principalmente alterati sono quello orale, polmonare e intestinale.
Dalla tabella si può osservare la relazione della disbiosi con l’insorgenza di differenti patologie (Kaijian Hou et., Microbiota in Health Disease. Signal Transudction and Targeted Therapy 2022; 7: 135).
| MicrobiotaOrale | MicrobiotaPolmonare | MicrobiotaIntestinale | |
| Patologie Cardiovascolari | X | X | |
| Cancro | X | X | X |
| Diabete MellitoTipo 1 | X | X | |
| Diabete Mellito Tipo 2 | X | ||
| Diabete Gestazionale | X | ||
| Malattie Respiratorie Croniche | X | X | X |
| Polmoniti | X | X | |
| Malattia Infiammatoria Intestinale | X | X | |
| Disturbi Nervosi | X | X | |
| Malattie Renali Croniche | X | X | |
| Malattie Epatiche Croniche | X | X |
Le influenze sul microbiota
Il microbiota, soprattutto intestinale, è modulato anche dai trattamenti utilizzati per curare le patologie, tra cui antibiotici e farmaci immunoterapici: entrambi possono causare una disbiosi.
Il microbiota delle vie aeree è influenzato dal frequente uso di antibiotici causando nell’ospite un’aumentata suscettibilità a processi infiammatori, infezioni ed anche tumori maligni. Anche i corticosteroidi possono alterare l’equilibro della flora respiratoria, portando alla sovraregolazione delle vie infiammatorie. L’uso dei probiotici orali, invece, ha effetti che tutt’ora restano sconosciuti.
In condizioni patologiche si osserva che il mutare della flora polmonare residente polmonare, dove alcune specie batteriche e fungine aumentano nel corso di patologie a carico delle vie respiratorie.
L’aumento della flora batterica e fungina in alcune patologie
Tratta in modo sintetico da: Ruomeng Li, Jing Li and Xikun Zhou. Lung microbiome: new insights into the pathogenesis of respiratory diseases. Signal Transduction and Targeted Therapy (2024)9: 19.
| Asma | BPCO | Fibrosi Polmonare | Bronchi ectasia | Polmonite | Tumore Polmone | ARDS | Sarcoidosi | I.P. | Bronchite | |
| Haemophilus | x | x | x | x | ||||||
| Staphylococcus | x | x | x | x | ||||||
| Pseudomonas | x | x | x | x | ||||||
| Actinomyces | x | x | x | |||||||
| Proteobacteria | x | |||||||||
| Lactobacillus | x | |||||||||
| Moraxella | x | x | ||||||||
| Prevotella | x | x | x | x | ||||||
| Gemella | ||||||||||
| Veilonella | x | x | x | |||||||
| Campylobacter | ||||||||||
| Granulicatella | x | |||||||||
| C. Albicans | ||||||||||
| Stenotrophomonas | ||||||||||
| Burkholderia Cepacia | ||||||||||
| Streptococcus | x | x | x | x | x | x | x | |||
| Bacteroides | x | x | ||||||||
| Abiotrophia | x | |||||||||
| Enteroccoccus | x | |||||||||
| Lachnospiraceae | x | |||||||||
| E.Coli | x | |||||||||
| Clostridium | x | x | x | |||||||
| Aspergillus | x | |||||||||
| Roseburia | x | |||||||||
| Erythrobacteraceae | x | |||||||||
| Mycobacterium | x | |||||||||
| P. Acnes | x | |||||||||
| Atopobium | x | |||||||||
| Lautropia | x | |||||||||
| Ralstonia | x | |||||||||
| Neisseria | x | |||||||||
| Firmicutes | x | |||||||||
| Ascomycetes | x | |||||||||
| Tenericutes | x |
Come evidenziato nei precedenti punti, si osserva, quindi, un microbiota/microbioma polmonare fisiologico caratterizzato da particolare specie batteriche, fungine e virali. Basta il cambiamento ambientale determinato dalla dieta, dai farmaci o da condizioni patologiche ed anche quello che avviene a livello orale ed intestinale a causare una disbiosi e una conseguente rimodulazione infiammatoria ed immunitaria, dando l’avvio a stati clinici patologici.
Viviamo in simbiosi, non come organismi isolati.
Fatte queste premesse, quindi, quali riflessioni dovrebbero nascere anche nel campo della medicina legale quando affrontiamo una infezione polmonare correlata all’assistenza medica?
Qualche riflessione in ambito medico legale
Il quesito, correlato al microbioma/ta polmonare, dal punto di vista medico legale è: “Il microbiota che muta nelle vie respiratorie dei pazienti ricoverati e responsabile di quadri clinici patologici è dovuto a infezioni contratte in ambito ospedaliero o è il frutto di una inevitabile disbiosi?”.
La risposta deve partire dalla ineluttabile presa di conoscenza che neppure i nostri polmoni sono sterili, ma sede di germi residenti in continuo equilibrio e dinamismo, che sono sotto l’influenza non solo della “immunocompetenza”, ma anche dell’ambiente esterno (fattore ospedaliero e le cure necessarie ad esempio) e dell’ambiente interno sia esso la cavità buccale o intestinale.
La Cassazione e le ICA
Non scomodiamo ora la celeberrima sentenza della Corte di Cassazione Civile che individuava i criteri probatori che la struttura sanitaria debitrice deve provare per andare esente dall’addebito di aver causato una infezione correlata all’assistenza, ma richiamiamo una meno recente ordinanza della stessa Corte (Cass Civ III Sez. ordinanza n. 17696/2020) che in un suo passaggio riporta: “…Tra queste, pacificamente esiste anche l’obbligazione di garantire l’assoluta sterilità non soltanto dell’attrezzatura chirurgica ma anche dell’intero ambiente operatorio nel quale l’intervento ha luogo… Ciò comporta la necessità, da parte della struttura sanitaria, di una particolare attenzione alla sterilità di tutto l’ambiente operatorio…”. Più recentemente, l’ordinanza della Cassazione civile Sez. III n. 5808 del 27 febbraio 2023 ha nuovamente ribadito: “…ribadendo che gravava sulla struttura sanitaria il compito di assicurare, e l’onere di provare, l’avvenuta diligente sterilizzazione dell’ambiente ospedaliero, della sala operatoria, dei luoghi di degenza e di tutte le attrezzature e che, di contro, l’azienda non aveva neppure cercato di provare di aver seguito regolarmente i protocolli di disinfezione e sterilizzazione della sala operatoria…”.
Non sei malato anche perché non sei sterile
Non è questa la sede per entrare nella specifica riflessione sugli oneri probatori e sulla ovvietà riguardante la doverosa necessità di provvedere a “sterilizzare” i ferri chirurgici e gli ambienti operatori, ma è bene prendere consapevolezza, oggi, che è lo stesso paziente a non essere “sterile”. Anzi è proprio la sua non sterilità che gli permette anche di essere sano, avendo la natura selezionato l’animale uomo nel contesto di un mondo naturale in continua evoluzione che è sempre stato oggetto di osservazione da Galileo ad Antoni van Leeuwenhoek che nel 1676 vide per primo al microscopio gli “animalcula” fino ai nostri giorni.
Quindi, un paziente operato a livello addominale, intubato e ventilato, trattato con farmaci e, magari, già portatore di una patologia determinante una disbiosi può andare incontro ad un processo clinico patologico in modo del tutto indipendente dal “volere umano”. Ovviamente, si deve sempre dimostrare di aver ben voluto, ma che non si salti a facili soluzioni o fallaci sillogismi.
