Morti associate alla contenzione fisica praticata dalle forze di polizia

Ci eravamo occupati del problema sul sito con due articoli nel 2023 (La costrizione come causa di morte in soggetti in stato di agitazione psico-motoria nel corso di arresti e Excited Delirium: un falso mito medico legale?).
I tragici avvenimenti di questi giorni ci inducono a ritornare sull’argomento soprattutto fornendo un ampia analisi della letteratura.

La contenzione fisica nel corso di arresti da parte della polizia

La contenzione fisica può costituire, in determinate circostanze, uno strumento necessario per impedire che una persona arrechi danno a sé stessa o ad altri. Essa, tuttavia, non è un atto fisiologicamente neutro. Con l’espressione restraint-related death si indicano i decessi verificatisi durante o immediatamente dopo un’immobilizzazione manuale o meccanica, spesso caratterizzata da ammanettamento, decubito prono, compressione esercitata da uno o più operatori e precedente intensa colluttazione. Le evidenze più recenti suggeriscono che tali eventi non riconoscano, di regola, un unico meccanismo, ma derivino dall’interazione tra contenimento, sforzo fisico estremo, alterazioni metaboliche, intossicazione da sostanze e vulnerabilità individuali. Attraverso un insieme di meccanismi concorrenti: restrizione ventilatoria, ridotto ritorno venoso, acidosi metabolica e respiratoria da lotta intensa, sostanze stimolanti, obesità e malattie cardiache o psichiatriche.

Lo scenario

Lo scenario maggiormente critico è quello della persona agitata o disorientata, talvolta sotto l’effetto di cocaina, metamfetamine o altre sostanze stimolanti, che viene immobilizzata al suolo in posizione prona, con le mani ammanettate dietro il dorso e con pressione applicata sul tronco, sull’addome o sul collo. Il decubito prono, isolatamente considerato, non determina necessariamente un’insufficienza respiratoria in un soggetto sano e collaborante. Il rischio aumenta però considerevolmente quando alla posizione si associano l’esaurimento fisico, la limitazione dei movimenti delle braccia, la compressione esterna e l’impossibilità di modificare spontaneamente la postura. Uno studio sperimentale condotto su volontari sani dopo esercizio fisico ha documentato, durante la contenzione prona con carico toracico, una riduzione della capacità funzionale residua polmonare e un aumento del lavoro respiratorio; tali risultati, pur non riproducendo integralmente una reale colluttazione, dimostrano che l’immobilizzazione modifica in senso restrittivo la meccanica ventilatoria.

La fisiopatologia

Sul piano fisiopatologico, la morte può essere determinata da una combinazione di insufficienza ventilatoria, ipercapnia, riduzione del ritorno venoso, acidosi metabolica e instabilità elettrica cardiaca. La fuga, la lotta e il tentativo di liberarsi producono un’intensa attività muscolare anaerobica, con accumulo di lattato e consumo delle riserve fisiologiche. L’iperstimolazione adrenergica, l’ipertermia e le sostanze simpaticomimetiche incrementano ulteriormente la richiesta di ossigeno e la produzione di acidi. In tale condizione, il soggetto avrebbe necessità di aumentare considerevolmente la ventilazione; la posizione prona compressa può invece impedirgli di eliminare adeguatamente l’anidride carbonica e di compensare l’acidosi.

Il collasso può quindi verificarsi per grave acidemia, depressione della contrattilità miocardica e arresto cardiaco, spesso in attività elettrica senza polso, anche senza una fase iniziale di evidente e marcata desaturazione. Molti lavori convergono sul fatto che il restraint può ostacolare la ventilazione, soprattutto quando la persona è prona e continua a lottare, creando un quadro compatibile con asfissia da restraint o insufficienza cardiopolmonare acuta. 

La definizione classica di asfissia posizionale richiede però che la posizione impedisca la ventilazione, che il soggetto non possa correggere questa situazione e che altre cause siano escluse, quindi non tutti i casi soddisfano questi criteri.

L’acidosi metabolica

Una parte della letteratura più recente propone invece l’arresto cardiaco da restraint prono come modello più preciso: la lotta intensa e gli stimolanti generano acidosi metabolica, mentre la posizione prona riduce ventilazione e perfusione polmonare, favorendo PEA o asistolia.

Particolarmente significativa è una recente casistica nazionale svedese relativa a 52 decessi improvvisi durante il contenimento di persone agitate, osservati tra il 1992 e il 2024. Nel 90% dei casi era stata utilizzata la posizione prona e nel 69% vi era evidenza di assunzione di sostanze stimolanti. Nei casi in cui erano disponibili emogasanalisi peri-arresto, veniva documentata un’acidosi metabolica e respiratoria estrema, con pH medio pari a 6,52 e valori molto elevati di lattato e pressione parziale di anidride carbonica. Si tratta di una serie selezionata di eventi fatali, non utilizzabile per stimare l’incidenza generale del fenomeno, ma assai indicativa della convergenza tra sforzo, intossicazione, posizione e compromissione ventilatoria.

Un meccanismo multifattoriale

 In conclusione la  causa più coerente nei casi fatali è un meccanismo multifattoriale in cui agitazione estrema, lotta e contenzione compromettono respirazione e circolo, fino ad arresto cardiaco improvviso In cui La posizione prona con mani dietro la schiena, pressione toracica o peso sul dorso ricorre frequentemente nelle serie di decessi ed è considerata un importante fattore contributivo. Peraltro, Sostanze, soprattutto stimolanti, e condizioni individuali come obesità o cardiopatie aumentano il rischio, ma raramente spiegano da sole tutti i decessi.

Le evidenze restano incomplete perché molti dati derivano da serie retrospettive, esiti autoptici e inferenze fisiopatologiche della vittima, mentre gli studi prospettici su grandi numeri hanno osservato pochi o nessun decesso e quindi possono sottostimare eventi rari.

Per questo il dato più solido per spiegare questo tipo di decessi non è che una sola entità, come “positional asphyxia” o “excited delirium”, possa spiegare con ragionevole certezza la causa di questi decessi; piuttosto, le morti dovute a contenzione fisica da parte delle forze di polizia sembrano derivare da interazione tra contenzione, sforzo, vulnerabilità individuali e assunzione di sostanze stimolanti con particolare rischio nella posizione prona e con pressione sul torace o sul dorso.

L’ “Excited Delirium”

In questo contesto deve essere affrontato con particolare cautela il concetto di “delirio eccitato” (excited delirium). Tale espressione è stata a lungo utilizzata per descrivere persone estremamente agitate, disorientate, ipertermiche e apparentemente insensibili al dolore, talvolta decedute durante il contenimento. L’“excited delirium” è una diagnosi molto controversa; nelle morti durante restraint da parte degli agenti di polizia, quest’ultimo appare spesso, però, un fattore centrale.

Un contesto poco chiaro

La letteratura descrive l’“excited delirium” soprattutto nel contesto di persone molto agitate, spesso sotto l’effetto di sostanze stimolanti stimolanti o portatrici di disturbi psichiatrici, che vengono contenute dalla polizia; ma non esistono criteri diagnostici condivisi.

Le morti attribuite a “excited delirium” avvengono tipicamente durante o subito dopo il contenimento fisico, spesso in custodia di polizia  In una sintesi con analisi aggregata di 168 casi pubblicati, 104 su 168 erano fatali..

Il restraint aggressivo compare più spesso nei casi fatali e nei casi etichettati come excited delirium): aggressione fisica violenta, uso di manette e legature avevano odds ratio rispettivamente di 7.4, 10.7 e 50 per i casi fatali . La stessa analisi conclude che non emerge evidenza a sostegno dell’excited delirium come causa di morte in assenza di restraint, e che nelle morti di soggetti aggressivamente contenuti va considerata probabile l’asfissia correlata al contenzione fisica.

Una giustificazione all’uso della forza durante un tentativo di arresto?

Gli studi storici e critici mostrano che il termine è stato spesso usato nei decessi in stato di arresto per spiegare morti avvenute dopo strette al collo, uso di taser o altre forme di applicazione di forza fisica con il rischio di spostare l’attenzione dal ruolo dell’immobilizzazione forzata.

Diversi autori sottolineano anche un impatto sproporzionato di rinvenimento del fenomeno in gruppi suddivisi per razza e soggetti marginalizzati, soprattutto uomini neri giovani, e il possibile uso della diagnosi per giustificare l’utilizzo di maggiore forza da parte della polizia o sollecitare l’introduzione della sedazione forzata

Sul piano preventivo, la letteratura tende a favorire riconoscimento precoce, de-escalation, coinvolgimento medico rapido e restraint breve con trattamento sanitario tempestivo, piuttosto che prolungato contenimento fisico 

.Va però distinta la gestione medica dalla contenzione esercitata con farmaci mentre il soggetto è in custodia da parte dei poliziotti: lavori recenti segnalano che il ricorso a ketamina in questi contesti è stato giustificato dalla definizione clinica dell’excited delirium nonostante i rischi alla dinamica respiratoria rilevanti, inclusa l’intubazione.

La diagnosi di “excited delirium” non spiega da solo le cause di queste morti

In sintesi, la ricerca non supporta in modo solido l’idea che l’“excited delirium” da solo spieghi questi decessi; il restraint di polizia, soprattutto in posizione prona con pressione su collo o dorso e lotta intensa, appare molto più strettamente legato all’esito fatale

Oggi numerose organizzazioni mediche ritengono che essa non identifichi una sindrome unitaria, dotata di criteri diagnostici e biomarcatori validati, e che non debba essere impiegata come autonoma causa di morte. È preferibile descrivere il quadro clinico come delirio iperattivo con agitazione o come disturbo comportamentale acuto, ricercandone la concreta eziologia: intossicazione, astinenza, patologia psichiatrica, ipoglicemia, sepsi, trauma cranico, endocrinopatia o altra condizione patologica. Soprattutto, l’agitazione estrema deve essere considerata un’emergenza medica e non una spiegazione retrospettiva capace di rendere inevitabile il decesso o di escludere il contributo della contenzione.

La diagnosi medico-legale

La diagnosi medico-legale è complessa perché l’autopsia può essere priva di reperti patognomonici. Petecchie congiuntivali, congestione viscerale, cianosi e lesioni contusive possono essere presenti ma non sono necessarie né specifiche; in una serie di dieci morti attribuite ad asfissia da contenzione, le petecchie congiuntivali erano presenti soltanto nella metà dei casi. L’assenza di fratture, di gravi lesioni cervicali o di evidenti segni asfittici non consente quindi di escludere il ruolo causale del contenimento.

La valutazione deve integrare autopsia completa, dissezione accurata del collo, esame cardiopatologico, tossicologia, dati clinici e rianimatori, filmati, registrazioni da telecamere disposte nell’ambiente o sugli agenti di polizia, posizione e numero degli operatori, sede e durata delle pressioni applicate, proteste della vittima per insorgenza di difficoltà respiratorie, momento della cessazione dei movimenti e tempo trascorso prima della chiamata dei soccorsi. Trattandosi di una morte avvenuta sotto il controllo di forze operanti per conto dell’Autorità Statale, l’indagine deve inoltre essere tempestiva, indipendente e tecnicamente approfondita, secondo i principi del Protocollo del Minnesota (The Minnesota Protocol on the Investigation of Potentially Unlawful Death (2016).

La prevenzione

Sul piano preventivo, gli orientamenti operativi più accreditati raccomandano di limitare la posizione prona al tempo strettamente necessario per acquisire il controllo, evitare compressioni del collo e del tronco, assegnare a un operatore il compito esclusivo di sorvegliare continuamente coscienza, pervietà delle vie aeree e respirazione, e trasferire appena possibile il soggetto in posizione laterale o seduta. Il trasporto in posizione prona dovrebbe essere evitato. Le dichiarazioni di difficoltà respiratoria devono sempre essere prese sul serio: la capacità di parlare non dimostra che la ventilazione sia adeguata né esclude un’imminente compromissione. Una cessazione improvvisa della resistenza non deve essere interpretata automaticamente come raggiunta tranquillità ma come possibile segno di esaurimento respiratorio o repentino collasso (vedi).

Una sentenza della Corte Europea

Il rilievo giuridico e medico-legale del problema è stato recentemente ribadito dalla Corte europea dei diritti dell’uomo nella causa Magherini e altri c. Italia, decisa il 15 gennaio 2026. La Corte ha riconosciuto che l’immobilizzazione iniziale poteva essere necessaria ma ha ritenuto non dimostrata l’assoluta necessità di mantenere il soggetto ammanettato in posizione prona per circa venti minuti, anche dopo che era apparentemente divenuto non responsivo. Ha inoltre rilevato carenze nelle linee guida, nella formazione degli operatori e nell’indipendenza delle indagini, ravvisando due violazioni dell’articolo 2 della Convenzione. La pronuncia è particolarmente importante perché chiarisce che il giudizio non riguarda soltanto la legittimità iniziale dell’uso della forza, ma anche la sua durata, la sua modulazione, il monitoraggio sanitario e la capacità degli operatori di riconoscere tempestivamente il deterioramento clinico.

In conclusione

INon ogni morte temporalmente successiva a una contenzione è necessariamente causata dalla contenzione stessa; allo stesso modo, la presenza di cocaina, metamfetamine, obesità, cardiopatia o disturbo psichiatrico non consente di qualificare automaticamente il decesso come naturale o dovuto all’uso di sostanze. Nella maggior parte dei casi il modello causale è sinergico: la vulnerabilità preesistente e l’agitazione costituiscono il terreno, mentre la posizione, la compressione toracica, il protrarsi della lotta e il ritardo nei soccorsi possono rappresentare fattori precipitanti o concausalimente determinanti. Il problema medico-legale fondamentale consiste pertanto nello stabilire se la condotta contenitiva abbia materialmente accelerato o provocato il decesso e se, mediante una più rapida cessazione della pressione, il riposizionamento e l’attivazione dei soccorsi, l’evento sarebbe stato evitabile.

Naturalmente non si entra nell’ambito della causalità giuridica da applicarsi nei casi di questa natura per i quali è necessaria ovviamente l’intervento della Magistratura che è anche delegata a stimare le eventuali condotte antigiuridiche della fattispecie.

Letteratura riguardo i decessi associati a contenzione fisica operata dalle forze di polizia

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