Quando la causa di morte è invisibile: le masse cardiache rare nella diagnosi autoptica

Inquadramento generale

Le masse cardiache che possono essere di interesse medico-legale costituiscono un insieme eterogeneo di condizioni accomunate per lo più da un potenziale aritmogeno, capace di condurre alla morte improvvisa.
Per avere un’idea della dimensione e dell’eterogeneità del problema si è compilata una tabella con tutti i casi ritrovati in letteratura e relativa fonte bibliografica (CLICCA QUI PER VEDERLA)

La frequenza autoptica dei tumori cardiaci primitivi è stimata tra lo 0,001% e lo 0,03% della popolazione generale [1], con i mixomi che rappresentano oltre la metà delle forme benigne. Alcune entità, tuttavia, pur documentate in poche decine di casi in letteratura mondiale, assumono un certo peso nel contesto della morte improvvisa inattesa: è il caso ad esempio del tumore cistico del nodo atrioventricolare (CTAVN — Cystic Tumor of the Atrioventricular Node), della cardiomiopatia istiocitoide infantile e del tumore cartilagineo intramiocardico. Queste tre condizioni, sulle quali ci soffermeremo per la loro peculiarità (pur essendovene molte altre per le quali si rimanda alla tabella di cui sopra), condividono una caratteristica operativamente critica: la frequente assenza di alterazioni macroscopiche orientative, con diagnosi affidata esclusivamente all’esame istologico.

Il tumore cistico del nodo atrioventricolare 

Il CTAVN è riconosciuto come il tumore primario cardiaco più frequentemente responsabile di morte improvvisa [1,2]. Si tratta di una lesione congenita, rara, istologicamente benigna, localizzata alla base del setto interatriale nella regione del nodo AV — nell’area del triangolo di Koch — con possibile estensione al setto ventricolare. Morfologicamente è costituito da strutture cistiche rivestite da epitelio cuboidale, transizionale o squamoso, immerse in uno stroma fibroso con componente infiammatoria cronica. Il profilo immunoistochimico è costantemente positivo per citocheratine (CK), antigene di membrana epiteliale (EMA) e antigene carcinoembrionario (CEA), con negatività per i marcatori mesoteliali (calretinina, WT1, HBME), a conferma di un’origine endodermica da resti cellulari intrappolati durante la fusione del setto atrioventricolare [2,3].

La casistica complessiva è di circa 70 casi segnalati in letteratura (quindi stiamo parlando di una rarità sostanzialmente aneddotica), con netta prevalenza del sesso femminile (rapporto F:M 3:1) e un’età media alla diagnosi di 38 anni [2,3]. Il meccanismo di morte è duplice: blocco atrioventricolare completo e tachiaritmie ventricolari. I pazienti possono vivere per decenni in condizioni di blocco documentato senza eventi letali, mentre per altri il decesso si verifica improvvisamente senza storia clinica nota [3,4]. Muramatsu e coll. [4], in una serie di cinque casi autoptici consecutivi, hanno documentato variazioni istologiche significative: dallo spettro multicistico tipico a forme cistiche uniloculari con prevalente componente collagenosica densa e scarsa cellularità, presumibilmente correlata all’involuzione senile. In tre dei cinque casi la lesione era invisibile macroscopicamente, e in due pazienti la sincope da blocco AV era stata in vita interpretata come epilessia.

Cavanaugh e Prahlow [5] hanno descritto il primo caso documentato di coesistenza di CTAVN e cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC — Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy) nello stesso individuo: un giovane di 18 anni deceduto improvvisamente per fibrillazione ventricolare. Il CTAVN era emerso solo dalla dissezione sistematica del sistema di conduzione, modificando sostanzialmente l’inquadramento causale. Gli autori sottolineano come, in casi con infiltrazione fibroadiposa focale del ventricolo destro, la presenza di una disfunzione primitiva del nodo AV possa contribuire o addirittura precedere le alterazioni ventricolari — un’ipotesi patogenetica ancora aperta.

La Cardiomiopatia istiocitoide infantile 

Tra le entità ancora più rare, la cardiomiopatia istiocitoide infantile — descritta da Gelb e collaboratori [6] come probabile amartoma di elementi cellulari con differenziazione verso il sistema di conduzione — colpisce prevalentemente bambine sotto i due anni di età. Tale entità è classificata secondo gli autori come amartoma perché costituisce un’anomalia dello sviluppo — non una neoplasia strictu sensu — in cui cellule con differenziazione verso il sistema di conduzione (omologhe alle cellule di Purkinje immature) persistono in sede anomala in configurazione disorganizzata, analogamente al rabdomioma cardiaco, su base presumibilmente congenita. Le cellule mostrano citoplasma vacuolato o granulare, si dispongono in fascicoli con distribuzione pseudonodulare lungo le fibre di conduzione. L’orientamento morfologico ultrastrutturale è verso una differenziazione di tipo cellule di Purkinje. Con circa 40 casi riportati in letteratura [6], l’entità pone un rilevante problema di diagnosi differenziale con la morte improvvisa del lattante (SIDS) e, in contesti sospetti, con il maltrattamento infantile.

Il tumore cartilagineo intramiocardico

Il tumore cartilagineo intramiocardico descritto da Makni e collaboratori [7] costituisce infine la prima segnalazione in letteratura di cartilagine all’interno del miocardio umano — le localizzazioni precedentemente note riguardavano esclusivamente il corpo fibroso centrale e le valvole. In un bambino di 10 anni, l’esame macroscopico aveva mostrato un’area giallo-brunastra nella parete posterolaterale del ventricolo sinistro: un reperto che, in assenza di esame istologico, avrebbe potuto essere erroneamente attribuito ad un problema ischemico. La conferma istologica ha rivelato lobuli di cartilagine matura associati a fibrosi infiltrativa e tessuto adiposo. La patogenesi rimane controversa tra metaplasia cartilaginea post-ischemica, condrogenesi spontanea e differenziazione di cellule staminali [7].

Criticità diagnostiche e implicazioni medico-legali

Il denominatore comune a queste tre entità è la potenziale invisibilità macroscopica, oltre naturalmente all’assoluta rarità. Nel CTAVN, Patel e Sheppard [1] documentano che tutti e tre i casi della loro serie presentavano cuori normali all’esame esterno: il tumore è stato identificato esclusivamente per via microscopica. La stessa esperienza emerge dalla casistica giapponese [4], in cui tre casi su cinque erano privi di qualsiasi reperto macroscopico orientativo. 

Sul piano dell’attribuzione causale, la coesistenza di CTAVN con altre cardiopatie [5] introduce un problema di concausalità non risolvibile sulla sola base morfologica, ma che richiede un ragionamento probabilistico esplicito. Analogamente, la scoperta di un CTAVN in un paziente portatore di pacemaker per blocco AV — come nei casi descritti da Sharma et al. [2] e da Law et al. [3] — impone di valutare se il dispositivo impiantato abbia effettivamente prevenuto tutti i meccanismi aritmici potenzialmente letali, o se la morte sia sopravvenuta attraverso una via indipendente dal blocco. Infine, la possibilità che la sincope da CTAVN venga in vita interpretata come epilessia [4] introduce un elemento di rilevanza non solo clinica ma anche medico-legale.

Conclusioni

Le masse cardiache rare — come CTAVN, cardiomiopatia istiocitoide e tumore cartilagineo intramiocardico — condividono la capacità di causare morte improvvisa in soggetti giovani o giovanissimi senza lasciare tracce macroscopicamente evidenti. Il CTAVN è il tumore primario cardiaco più frequentemente responsabile di morte improvvisa [1]: la sua variabilità istologica [4], la possibilità di coesistenza con altre cardiopatie [5] e il rischio di essere scambiato in vita per epilessia ne fanno un’entità della cui esistenza il patologo forense esere edotto. La microscopia non è un complemento dell’autopsia: in queste condizioni, ne è il presupposto diagnostico irrinunciabile. In fine, proprio la peculiarità di certi quadri insegna che i casi di morte cardiaca improvvisa, specie se giovanile, è sempre bene che vengano studiati in collaborazione, inviando il cuore in centri specializzati.

Riferimenti bibliografici

Riferimenti bibliografici del testo

1. Patel J, Sheppard MN. Cystic tumour of the atrioventricular node: three cases of sudden death. Int J Legal Med. 2011;125(1):139-142.

2. Sharma G, Linden MD, Schultz DS, Inamdar KV. Cystic tumor of the atrioventricular node: an unexpected finding in an explanted heart. Cardiovasc Pathol. 2010;19(3):e75-e78.

3. Law KB, Feng T, Nair V, Cusimano RJ, Butany J. Cystic tumor of the atrioventricular node: rare antemortem diagnosis. Cardiovasc Pathol. 2012;21(2):120-127.

4. Muramatsu H, Asakura K, Hosoya T, Kurosu A. Variations in subtle cystic tumors of the atrioventricular node: Five autopsy cases. Cardiovasc Pathol. 2024;69:107607.

5. Cavanaugh J, Prahlow JA. Sudden cardiac death due to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and cystic tumor of the AV node. Forensic Sci Med Pathol. 2013;9(3):407-412.

6. Gelb AB, Van Meter SH, Billingham ME, Berry GJ, Rouse RV. Infantile histiocytoid cardiomyopathy — myocardial or conduction system hamartoma: what is the cell type involved? Hum Pathol. 1993;24(11):1226-1231.

7. Makni C, Manoubi SA, Bekir O, Ksentini M, Rammeh S, Hamdoun M. Unexpected fatal intramyocardial cartilaginous tumor: pathophysiology, mechanism of death and review of the literature. Forensic Sci Med Pathol. 2021;17(2):308-311.

Ulteriori riferimenti contenuti nella tabella

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