Abstract
È stato pubblicato, in data 13 gennaio 2021, in forma definiva, sul Sito Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità il documento prodotto da SIMLA e da SIAARTI (Società Italiana Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) dal titolo “Decisioni per le cure intensive in caso di sproporzione tra necessità assistenziali e risorse disponibili in corso di pandemia Covid19”.
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Il documento ha quindi trovato una sua collocazione sul sito del SNLG dopo aver sostenuto il passaggio della consultazione pubblica da parte di numerosi stake-holder che hanno fornito un sostanziale parere estremamente positivo sui 12 statement del documento (giudizi da 4,1 a 4,9 su 5).
Qui sotto potrete trovare i risultati della consultazione pubblica:
Questa è la premessa del documento ed i suoi obiettivi:
La pandemia di SARS-CoV-2 ha sottoposto il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) a una pressione straordinaria, determinando in alcune regioni e in alcuni periodi situazioni di squilibrio fra domanda e offerta di assistenza nonostante la predisposizione di strategie di azione mirate a pianificare diversamente le attività sanitarie e a potenziare le risorse.
In tale situazione, fermi restando i principi costituzionali (diritto alla tutela della salute e all’autodeterminazione, principio di uguaglianza, dovere di solidarietà), deontologici e fondativi del SSN (universalità ed equità), si rende necessario ricorrere a scelte di allocazione delle risorse.
L’etica clinica (patient-centered) attribuisce particolare importanza al rispetto dei diritti e delle volontà della singola persona; l’etica della sanità pubblica (community-centered) attribuisce particolare importanza al principio di giustizia, inteso come equa allocazione delle risorse sanitarie. Durante un’emergenza di salute pubblica, la tensione tra i due paradigmi etici può diventare inevitabile.
Nel caso di una completa saturazione tale da determinare l’impossibilità di garantire le cure intensive a tutte le persone malate per le quali si pone l’indicazione clinica a tali trattamenti, sarà necessario ricorrere a criteri di priorità, criteri la cui applicazione non può comunque comportare deroghe ai principi di cui sopra, né far venire meno l’esigenza di appropriatezza delle cure a causa della situazione straordinaria.
Il presente documento fa seguito al documento Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione – pubblicato dalla Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) il 6 marzo 2020 – ed è frutto di una riflessione allargata ad altre componenti (giuridiche, medico-legali), nonché di una revisione critica delle esperienze maturate sul campo durante la prima ondata della pandemia a livello italiano e internazionale, oltre che delle riflessioni deontologiche, etiche e bioetiche suscitate dalla pandemia.
Obiettivo generale del documento: offrire ai professionisti sanitari uno strumento idoneo a rispon- dere in modo appropriato all’attuale situazione di emergenza dovuta alla pandemia di COVID-19, che riguarda potenzialmente la salute di tutti i cittadini, nel caso in cui si verificasse uno squilibrio tra domanda di assistenza sanitaria e risorse disponibili, con particolare riferimento alle cure intensive.
Sono obiettivi specifici:
– fornire ai professionisti sanitari criteri condivisi per l’ammissione, la permanenza e la dimissione dei pazienti nel livello di ricovero ad alta intensità di cure, nonché orientare verso un appropriato trattamento dei pazienti ai livelli di media e bassa intensità di cure;
– garantire la trasparenza delle scelte dei professionisti sanitari attraverso una chiara esplicitazione dei criteri decisionali;
– preservare il rapporto di fiducia tra cittadini, operatori sanitari e SSN durante l’emergenza.
Scopo del triage di terapia intensiva è, nel rispetto dei principi già dichiarati, quella di garantire i trattamenti al maggior numero possibile di pazienti critici che ne possano trarre beneficio clinico, e deve basarsi su parametri prognostici ben definiti dalla letteratura oltre che il più possibile oggettivi e condivisi. Sostanzialmente, quindi, la precedenza al ricovero in Terapia Intensiva deve essere data in base a criteri di appropriatezza e di prospettiva prognostica suffragati dalle evidenze scientifiche.
La valutazione del caso, mirata a stratificare le probabilità di superare la condizione critica con il supporto delle cure intensive, “dovrà procedere basandosi sulla valutazione globale di ogni singola persona malata attraverso i seguenti parametri: numero e tipo di comorbilità; stato funzionale pregresso e fragilità rilevanti rispetto alla risposta alle cure; gravità del quadro clinico attuale; presumibile impatto dei trattamenti intensivi, anche in considerazione dell’età del/la paziente; volontà della persona malata riguardo alle cure intensive, che dovrebbe essere indagata prima possibile nella fase iniziale del triage”.
Sul tema “principi e responsabilità” SIAARTI e SIMLA precisano che dai criteri di triage sono esclusi il criterio cronologico (ordine di arrivo) e quello casuale (sorteggio) in quanto non eticamente sostenibili.
Per evitare fraintendimenti il Documento precisa che l’età “deve essere considerata nel contesto della valutazione globale della persona malata e non sulla base di cut-off predefiniti”. Solo a parità di altre condizioni, il dato anagrafico può avere un ruolo nella valutazione globale della persona malata, in quanto con l’aumentare dell’età si riducono le probabilità di risposta alle cure intensive.
Qui sotto Vi proponiamo il documento in forma completa e aggiornata:
Si può aggiungere che il documento ha avuto notevole risalto in ambito nazionale e vi rimandiamo, per sola esemplificazione, ad un articolo comparso il 16 Gennaio sul Corriere della Sera (SEGUI QUESTO LINK PER LEGGERE L’ARTICOLO).
Non bisogna dimenticare, peraltro, che, sotto il profilo medico-legale, il documento redatto da SIMLA e SIAARTI, non solo affronta sotto il profilo clinico, giuridico ed etico, un tema così delicato quale quello di una scelta terribilmente dolorosa relativa alla indisponibilità di pratiche rianimatorie in caso di possibili deficienze di risorse ma che la modulazione di questa “buona pratica clinica” consentirà ai colleghi Rianimatori, di avere a disposizione una non contestabile modalità comportamentale clinica che li metterà al riparo da possibili conseguenze giudiziarie nel caso si trovino di fronte a terribili decisioni di questa natura indicando loro, il percorso più idoneo da seguire.
È chiaro che tutto ciò rappresenta in modo significativo il ruolo che SIMLA si sta guadagnando nell’ambito scientifico nazionale con un intervento importante e di grande significato anche nel drammatico momento che il Paese sta vivendo a causa della pandemia Covid-19.
