Vi proponiamo una recentissima review che analizza la letteratura degli ultimi 20 anni sugli aspetti autoptici e istologici della amiloidosi cardiaca.
Per leggere l’intera review, clicca qui – Tan L and Byard RW. Cardiac amyloid deposition and the forensic autopsy – A review and analysis. Journal of Forensic and Legal Medicine 103 (2024) 102663
Per approfondire ulteriormente l’argomento, vi consigliamo anche la lettura di Falk RH et al. AL (Light-Chain) Cardiac Amyloidosis. Journal of the American College of Cardiology 2016;68(12):1323-1341
La presenza di materiale amiloide nel tessuto cardiaco non è un riscontro infrequente: la sfida diagnostica risulta essere l’attribuzione di un eventuale valore, causale o concausale, nel determinismo del decesso.
Tan e Byard hanno analizzato la letteratura sul tema pubblicata tra il 2003 e il 2022; di seguito ciò che hanno argomentato.
Che cos’è l’amiloidosi
L’amiloidosi è una patologia determinata dall’aggregazione e precipitazione nei tessuti di fibrille di amiloide, composte da proteine normalmente solubili che nei soggetti affetti sono mal ripiegate e per questo si aggregano in oligomeri e poi fibrille insolubili.
La tendenza di vari precursori proteici a ripiegarsi in maniera patologica in proteine amiloidi può essere dovuta a un’aumentata produzione o a una ridotta eliminazione di tali precursori, che risultano perciò in eccesso, oppure a mutazioni genetiche che determinano sequenze di aminoacidi anomale che predispongono al ripiegamento. Nell’uomo sono note 37 diverse proteine amiloidi associate alla malattia.
L’amiloidosi può essere suddivisa in sistemica (quando sono coinvolti ≥2 organi) o localizzata (quando è coinvolto un solo organo). Di conseguenza, il quadro clinico differisce a seconda del coinvolgimento d’organo.
Quali organi sono colpiti dall’amiloidosi
Oltre al cuore, gli apparati più frequentemente colpiti sono il rene (dove può provocare condizioni come la sindrome nefrosica, l’acidosi tubulare renale di tipo II, il diabete insipido nefrogenico e l’insufficienza renale) e il sistema nervoso (disfunzioni autonomiche e neuropatia periferica, spesso con distribuzione a calza a livello delle gambe).
Vi può essere, inoltre, organomegalia a carico del fegato, della milza e della lingua, così come malassorbimento ed emorragie a carico dell’intestino, nonché insufficienza adrenalica, disfunzione gonadica, ipofisaria, tiroidea o paratiroidea o, ancora, pancreatica se il sistema endocrino è coinvolto.
L’amiloidosi sistemica può esitare in manifestazioni cutanee e mucose, soprattutto a carico della testa e del collo, con porpora periorbitale e alopecia.
Anche gli occhi e il sistema muscoloscheletrico possono essere colpiti, con disturbi visivi e limitazioni motorie anche invalidanti.
L’amiloidosi cardiaca
Ci sono vari tipi di amiloidosi cardiaca a causa dell’esistenza di differenti proteine amiloidi che si possono depositare nel miocardio, determinando quadri clinici altrettanto eterogenei.
In linea generale, la mera presenza di proteine amiloidi nel tessuto cardiaco non necessariamente ha un significato clinico, e la difficoltà diagnostica risiede proprio nel correlare il dato microscopico a quello clinico.
Epidemiologia
Ad oggi è noto che in alcune categorie di pazienti la presenza di proteine amiloidi nel tessuto cardiaco è frequente (25% dei pazienti over 80 anni, 32% dei pazienti con >75 anni di età e insufficienza cardiaca, e fino al 5% dei deceduti nelle casistiche autoptiche in presenza di cardiopatia ipertrofica).
Le tipologie di amiloidosi cardiaca clinicamente più rilevanti nei casi forensi sono l’amiloidosi a catene leggere, l’amiloidosi cardiaca senile e la cardiomiopatia amiloidotica familiare.
Altre forme di amiloidosi che possono coinvolgere il cuore – quali l’amiloidosi reattiva, l’amiloidosi emodialisi-relata e l’amiloidosi atriale isolata – hanno significato clinico minimo/nullo o incerto.
Effetti dell’amiloidosi sul cuore
L’effetto principale della deposizione di proteine amiloidi è il graduale irrigidimento delle pareti cardiache; non vi è, invece, un significativo coinvolgimento coronarico, mentre più frequentemente possono essere danneggiati i vasa vasorum.
La revisione degli esami strumentali ante mortem del defunto può dimostrare una diminuzione dell’ampiezza dei tracciati all’ECG a fronte di una ipertrofia cardiaca all’ecocardiogramma: ciò può aiutare a distinguere la cardiomegalia secondaria all’amiloidosi da altre cause ed è dovuto alla deposizione intercellulare di materiale amiloide che porta all’ingrandimento del cuore mentre interrompe le connessioni elettriche tra i miociti.
Va notato che, pur non essendo patognomonico, i diversi tipi di amiloide sembrano avere modelli diversi di deposizione nel tessuto cardiaco. Ad esempio, l’amiloidosi a catene leggere si deposita prevalentemente in sede pericellulare, endocardica e peri-arteriosa/arteriolare, mentre nell’amiloidosi cardiaca senile è più comune un modello di deposizione nodulare.
Sebbene l’amiloidosi colpisca soprattutto i ventricoli, è possibile anche un aumento del volume degli atri e un ispessimento delle valvole: in particolare, può esservi stenosi aortica (è riportata nel 74% dei pazienti e comporta una prognosi sfavorevole) o insufficienza aortica (10,5% dei casi).
La review di Tan e Byard approfondisce nel dettaglio le caratteristiche delle differenti tipologie di amiloidosi cardiaca – per leggere l’intera review, clicca qui – Tan L and Byard RW. Cardiac amyloid deposition and the forensic autopsy – A review and analysis. Journal of Forensic and Legal Medicine 103 (2024) 102663
Take home message della Review
- gli Studi su popolazioni autoptiche hanno dimostrato che nella maggior parte dei casi con abbondanti depositi di amiloide nel cuore questi hanno un correlato clinico, essendo stati riconosciuti come causa o concausa nel determinismo dell’exitus, spesso in co-morbidità con una cardiopatia ischemica;
- i soggetti sono di solito anziani, con un’età compresa tra 47 e 92 anni (media 78,6 anni);
- vi è predominanza maschile (M:F = 10:1);
- la cardiomegalia è la norma, con pesi cardiaci compresi tra 496 e 1059 g (in media 648 g).
In caso di riscontro autoptico di amiloidosi cardiaca, è indispensabile esaminare attentamente l’anamnesi e le condizioni di salute precedenti al decesso.
Un rapido deterioramento clinico con insufficienza cardiaca, soprattutto nel contesto di una discrasia plasmacellulare, è suggestivo della amiloidosi a catene leggere, un decorso più indolente potrebbe indicare un’amiloidosi cardiaca senile, mentre un esordio in età relativamente giovane una cardiomiopatia amiloidea familiare.
