La responsabilità sanitaria nell’ambito della pandemia da Covid-19 sta diventando un tema centrale di discussione dell’intera comunità medico-legale italiana.
COVID-19: the wrong target of healthcare liability claims – Qui puoi scaricare la versione originale ) è il titolo di una “lettera” recentemente pubblicata su Legal Medicine.
Gli Autori
Gli autori, la Prof.ssa Rossana Cecchi, Ordinario di Medicina Legale dell’Università di Parma, il Prof. Massimo Montisci, Ordinario di Medicina Legale dell’Università di Padova, il Prof. Guido Viel, Associato di Medicina Legale Università di Padova e il Prof. Saverio G. Parisi, Ordinario di Malattie Infettive, Università di Padova, ci fanno pervenire il testo della stessa.
L’argomento trattato
Gli Autori, prospettano l’insostenibilità finanziaria da parte delle strutture sanitarie, alla richiesta massiva di risarcimenti da parte di soggetti o parenti di soggetti, vittime di Covid-19. Il suggerimento proposto dagli autori per fronteggiare questa possibile difficoltà, sarebbe l’istituzione di una forma indennitaria di cui si prende carico direttamente lo Stato.
La lettera
Nel novero della complessa situazione conseguente alla pandemia da Coronavirus si è assistito ad un concitato susseguirsi di eventi riguardanti la tematica della responsabilità professionale del personale sanitario, con le peculiarità tipiche dello stato emergenziale (1).
La situazione generale
Dopo un iniziale, corale ed indiscusso, elogio da parte dell’opinione pubblica nei confronti della categoria medica e degli altri operatori sanitari (2), si è assistito ad una successiva comparsa di iniziative contro i medici e i professionisti sanitari in tema di responsabilità (3). Questo ha suscitato una presa di posizione da parte di società scientifiche ed enti sindacali di medici con una corale e forte richiesta di tutela da parte del mondo sanitario, con specifici interventi politici volti all’emanazione di specifiche norme, non solo per l’attuazione della “quarantena” (4). Tuttavia, l’eccezionalità della situazione emergenziale non può fare smarrire le responsabilità dei singoli operatori sanitari nella propria condotta, per la cui difesa appare difficilmente perseguibile uno “sbarramento” (penale e civile) normativo (1).
La possibile “catastrofe” Covid19 – malpractice
La situazione, peraltro, può esser certamente definita in termini assicurativi come “catastrofale”, necessitante di misure riorganizzative (in tutte le strutture sanitarie) tese all’identificazione di standard assistenziali, di competenze, di rispetto della turnistica, di tracciatura delle comunicazioni e delle attività, di rinvio delle prestazioni NON-Covid-19, mediante opportuna definizione dei livelli minimi di assistenza.
Molti stakeholder (politici, economisti, cittadini, ecc.), inoltre, non dimostrano di aver perfettamente compreso quale sia la situazione epidemica e quali e quanti siano gli sforzi in atto per tentare di arginare questa nuova pandemia, stante anche la scarsità o l’assenza di basi scientifiche autorevoli e condivise nell’approccio alla patologia (es. linee guida), ad oggi ancora poco sconosciuta (5).
Questa situazione creerà in un futuro molto prossimo un aumento cospicuo delle richieste di risarcimento, cui le diverse strutture sanitarie e gli enti assicuratori difficilmente saranno in grado di far fronte. Va, infine, considerato che il contesto per le richieste di risarcimento riguarderanno non solo l’ambito delle patologie Covid-19, ma anche quello delle altre patologie (non Covid-19), con importanti ripercussioni dell’emergenza Covid-19 sulla gestione di tutte le altre patologie non Covid-19, oltre alla questione della disponibilità di DPI, che richiede una riorganizzazione delle strutture in tempi rapidissimi e in continua evoluzione.
La soluzione indennitaria
E’ certo che la situazione “catastrofale” impone delle assunzioni di rischio incomprimibili, la cui valutazione non può essere demandata ad un unico organismo “tecnico” al quale delegare un filtro centralizzato. Infatti, l’anticipazione della valutazione tecnica, che solitamente costituisce uno dei momenti principali del processo penale e civile, è, oltre che macchinoso per le modalità organizzative e sicuramente autoreferenziale per chi solo può decidere, inaccettabile per motivi culturali e giuridici. Mancherebbe, infatti, il contraddittorio e si esproprierebbe il giudice dalla autonoma sintesi che gli spetta di diritto.
L’ipotesi più realistica potrebbe essere la costituzione di un fondo ad hoc per tutte le richieste di risarcimento che perverranno relativamente al periodo di crisi che, in caso di richieste ritenute risarcibili, possano attuare dei rimborsi forfettari e calmierare le denunce. In tali casi, si consiglia di fare appello alla mediazione. I mediatori, ben formati, potrebbero essere più efficaci nel trovare un accordo tra le parti rispetto ad un iter giudiziario.
Crisi ed emergenza Covid19: una legge ?
Ulteriore soluzione proponibile è di dare risalto per legge alla contingenza di difficoltà e/o novità tecnico-scientifiche che la pandemia identifica, quale situazione di crisi emergenziale che rende quasi sempre difficili anche le cose facili. In questi casi, analogamente alle catastrofi di massa, una volta che l’emergenza è trascorsa, la responsabilità può essere riconosciuta solo per coloro che hanno chiaramente permesso che si verificasse un evento evitabile.
Per questi motivi, le maggiori problematiche in tale ambito saranno progressivamente spostate dalla condotta del singolo sanitario a quella dei vari livelli di gestione (principalmente tecnica e organizzativa), che devono suggerire alla politica i giusti parametri di rischio.
Forse, la politica ha perso la capacità di scegliere meritocraticamente i tecnici giusti, migliori, per indirizzare consapevolmente le strategie (6). Il vero ed importante problema è capire se e quali responsabilità abbiamo gli alti livelli burocratici, scelti per gestire l’emergenza sanitaria, con incerti margini di autonomia. La mancanza, o il ritardo, nella assunzione di direttive chiare, stringenti, cogenti ed applicabili ovunque, non esime infatti gli organi intermedi dall’obbligo di assumere iniziative anche autonome, ma dettate dal buon senso e/o da tecnici di fiducia (7).
Gli “organismi di supporto”
Esistono in diversi paesi specifici organismi di supporto che riproducono, a livello locale, strutture di supporto tecnico al decisore amministrativo politico, che forniscono ausilio alle strutture sanitarie ed agli ospedali in ambito infettivologico. Mancare di attivarli ed interpellarli, in urgenza o secondo le cadenze stabilite, con la scusa dell’emergenza, e addirittura non convocarli dopo precisa sollecitazione dei componenti, assume di certo un rilievo di omissione e responsabilità. Parimenti assume rilievo trascurare suggerimenti venuti dal basso (i. e. specifico organismo di supporto), per poi affrontare problemi che quei suggerimenti avrebbero consentito di gestire differentemente.
Questi sembrano essere i temi che più probabilmente saranno al centro della discussione in futuro.
Ruolo degli organismi di supporto
Si possono citare alcuni esempi di gestione delle attività clinico-assistenziali suscettibili di raccomandazioni e di coordinamento da parte degli organismi di supporto.
In ambito intraospedaliero:
- apertura di spazi dedicati a pazienti SARS-CoV-2 al di fuori delle aree specialistiche (malattie infettive) con correlati problemi di: a) adeguatezza strutturale (chi la valuta e con quali competenze?); b) personale medico e paramedico dedicato (intere dotazioni organiche allestite ex abrupto; di chi la responsabilità per la propagazione dell’infezione sia riguardo al personale che ai pazienti?); c) distribuzione di personale competente in ambito infettivologico che può fungere da tutor per gruppi di lavoro;
- responsabilità per l’esposizione al rischio infettivo, con necessità di un monitoraggio continuo delle percentuali di positivizzazione, di esposizione nosocomiale anche per i pazienti negativi per Covid-19, di individuazione tempestiva dei cluster, gestione del personale positivo e dei contatti, con relativa quarantena, che spesso assume un differente significato quando applicata nella popolazione generale o nell’ambito del personale sanitario;
- flussi di esami di controllo al personale di tutte le aree per rischio intra-equipe e verso pazienti;
- responsabilità per la gestione degli esami (tempi di esecuzione, approvvigionamento materiali, prioritizzazione tra le varie richieste, casi sospetti, controlli su malati, su personale, su soggetti esposti) e rispetto alle richieste per altra differente diagnostica (chi decide e chi rende conto?).
In ambito extraospedaliero:
- coinvolgimento di organismi deputati per legge al controllo delle infezioni (CIO);
- long term care facilities: in un ambito dove le competenze specialistiche non sono diffuse, il ruolo di organismi deputati al controllo delle infezioni, che hanno le figure specificamente competenti diviene essenziale per trasferire al territorio organizzazione e corretto controllo. In tale ambito la responsabilità di ritardi ed omissioni non va sicuramente ascritta ai responsabili delle strutture periferiche, ma alle organizzazioni sanitarie competenti e alle autorità di controllo che regolamentano la costituzione ed il funzionamento degli organismi preposti;
- medici di medicina generale: la formazione specifica e l’ausilio nella gestione e nel controllo della esposizione professionale deve essere accuratamente coordinata a livello di vertice con azioni tempestive.
Tali problematiche dovranno richiedere necessariamente una “sostenibilità economica” del sistema, che andrà ad impattare sui bilanci sia delle strutture sanitarie che delle imprese di assicurazione.
Conclusioni
La situazione ad oggi forse non è ancora completamente definita. è necessario ancora del tempo per trovare delle soluzioni a tutte le problematiche in un’ottica di lungo periodo. Sarà imprescindibile trovare un equilibrio tra la corretta identificazione e tutela del diritto dei danneggiati e l’opportuna tutela degli operatori, in un quadro di responsabilizzazione dell’intero sistema sanitario. Questo sistema dovrebbe essere sottoposto a un necessario, e non auto-referenziale processo di auditing.
BIBLIOGRAFIA
- Hoffman S. Responders’ responsibility: liability and immunity in public health emergencies. Georgetown Law J. 2008; 96:1916-1969.
- Hartley DM, Perencevich EN. Public Health Interventions for COVID-19: Emerging Evidence and Implications for an Evolving Public Health Crisis. JAMA. 2020 Apr 10. doi: 10.1001/jama.2020.5910
- Cohen IG, Crespo AM, White DB. Potential Legal Liability for Withdrawing or Withholding Ventilators During COVID-19: Assessing the Risks and Identifying Needed Reforms. JAMA. 2020 Apr 1. doi:10.1001/jama.2020.5442.
- Parmet WE, Sinha MS. Covid-19 – The Law and Limits of Quarantine. N Engl J Med. 2020 Apr 9;382(15):e28.
- Lamontagne F, Angus DC. Toward Universal Deployable Guidelines for the Care of Patients With COVID-19. JAMA. 2020 Mar 26. doi: 10.1001/jama.2020.5110
- Anderson M, Mckee M, Mossialos E. Covid-19 exposes weaknesses in European response to outbreaks. BMJ. 2020 Mar 18;368:m1075. doi: 10.1136/bmj.m1075.
- The Lancet. COVID-19: too little, too late? Lancet. 2020 Mar 7;395(10226):755. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30522-5.
