Ci occupiamo della datazione delle emorragie subdurali in un articolo del Dott. Graziano Crudele, nostro ormai abituale collaboratore.
- Introduzione
- Breve richiamo dell’inquadramento morfologico macroscopico secondo il Knight’s
- Distinzione tra forma acuta e cronica
- Principali criteri macroscopici di datazione
- Criticità cronologiche
- Criteri istopatologici nella datazione degli ematomi subdurali: i dati del Journal of Forensic and Legal Medicine
- Implicazioni operative
- Conclusione
- Bibliografia
La datazione dell’emorragia subdurale costituisce un passaggio cruciale nella ricostruzione medico-legale del trauma cranico. Il presente contributo integra l’inquadramento morfologico classico, con particolare riferimento alla distinzione tra forme acute e croniche e ai criteri macroscopici più classici, con i dati istopatologici recentemente pubblicati sul Journal of Forensic and Legal Medicine. Vengono sintetizzati i principali marcatori microscopici correlati al tempo di sopravvivenza post-traumatica – fibrina, infiltrato neutrofilo, macrofagi, proliferazione fibroblastica e fenomeni di neovascolarizzazione – evidenziandone la progressione temporale. Si fa riferimento inoltre alle principali criticità interpretative, inclusa la possibilità di sanguinamenti multipli asincroni.
Introduzione
La corretta collocazione temporale di un’emorragia subdurale rappresenta uno snodo centrale nella ricostruzione medico-legale del trauma cranico. L’articolo pubblicato sul Journal of Forensic and Legal Medicine [1] analizza in modo sistematico le modificazioni istopatologiche delle emorragie sottodurali in relazione al tempo di sopravvivenza post-trauma, fornendo dati quantitativi e modelli statistici di supporto.
Breve richiamo dell’inquadramento morfologico macroscopico secondo il Knight’s
Distinzione tra forma acuta e cronica
Il Knight’s [2] evidenzia come nell’ambito della datazione delle emorragie subdurali la tradizionale tripartizione in acuta, subacuta e cronica sia di utilità limitata, ritenendo più appropriata la distinzione tra forma acuta e cronica. La forma acuta rappresenta la conseguenza immediata di un trauma cranico, generalmente da rottura delle vene a ponte (bridging veins), con raccolta ematica nello spazio subdurale.
La forma cronica deriva dalla progressiva organizzazione e formazione di una capsula connettivale peri-emorragica. La raccolta può aumentare di volume nel tempo, più probabilmente per sanguinamenti ripetuti all’interno della neomembrana, fenomeno che assume rilievo anche ai fini cronologici. L’uso della categoria “subacuta” viene scoraggiato in quanto poco definita sul piano morfologico (non foss’altro perché l’emorragia subdurale è per sé prona a ri-sanguinamenti che indeboliscono i contorni definitori di un’ipotetica forma subacuta).
Principali criteri macroscopici di datazione
Il Knight’s individua alcuni elementi morfologici macroscopici utili alla stima temporale:
- Colore del coagulo: la transizione da rosso scuro a tonalità bruno-rossastre diviene evidente non prima di 5 giorni, talora dopo 10–12 giorni.
- Formazione della neomembrana: viene ricordato che secondo Crompton [3] una membrana sufficientemente consistente da poter essere sollevata con pinza suggerisce un’età di almeno 12 giorni.
- Spessore e organizzazione capsulare: tra 1 e 3 mesi la membrana tende a divenire ialinizzata; tra 6 e 12 mesi assume aspetto fibroso simile alla dura.
- Presenza di aree di sanguinamento recente: frequenti nei grandi ematomi cronici, indicano episodi emorragici ripetuti.
- Compressione corticale e impronta emisferica: nei volumi superiori a 50–100 ml può osservarsi depressione della superficie cerebrale.
Sul saggiare la raccolta emorragica con una pinza, magari in sede d’autopsia, giova ricordare che il materiale deve essere maneggiato con assoluta cautela, per preservare l’interfaccia della raccolta con la dura madre, perché sarà proprio l’interfaccia (in fase di campionamento/riduzione) la sede d’attenzione precipua dell’esame istologico, essendo questo il punto più informativo sotto il profilo valutativo per la datazione.
Criticità cronologiche
Il Knight’s sottolinea la scarsa affidabilità di stime temporali precise, soprattutto nei casi con sanguinamenti multipli asincroni all’interno della stessa raccolta, che determinano coesistenza di età diverse nello stesso ematoma. La variabilità individuale nei processi riparativi limita ulteriormente la precisione delle valutazioni istologiche tardive.
Criteri istopatologici nella datazione degli ematomi subdurali: i dati del Journal of Forensic and Legal Medicine
Lo scorso dicembre il Journal of Forensic and Legal Medicine ha pubblicato i dati di uno studio di autori indiani incentrato sui criteri istopatologici della datazione degli ematomi subdurali [1]. Lo studio ha incluso 63 casi autoptici di trauma cranico con ematomi sottodurali e tempo di sopravvivenza post-trauma noto, compreso tra meno di 1 ora e 40 giorni. I campioni di dura con emorragia subdurale sono stati processati con metodica standard e colorazione ematossilina-eosina.
Sequenza cronologica dei reperti microscopici
I principali marcatori istologici osservati negli ematomi subdurali sono abbastanza classici: emazie, fibrina, neutrofili, fibroblasti, sideroblasti, macrofagi, pluristratificazione cellulare e neovascolarizzazione. Questa la sequenza di datazione individuata dagli Autori:
Entro 24 ore
- Presenza di emazie e fibrina
- Neutrofili e sideroblasti già osservabili dal primo giorno
1–3 giorni
- Persistenza di emazie e fibrina
- Comparsa e incremento di neutrofili e fibroblasti
- Sideroblasti evidenti
Dal 3° giorno
- Comparsa di macrofagi e cellule infiammatorie
Dal 4° giorno
- Evidenza di neovascolarizzazione
- Formazione di strati cellulari progressivamente più spessi con l’aumentare del tempo di sopravvivenza post-trauma.
Nei casi con sopravvivenza più lunga (fino a 40 giorni) si osservano strati cellulari ispessiti, marcata proliferazione vascolare e talora segni di risanguinamento. Lo studio in oggetto non adopera tecniche di istochimica e di immunoistochimica, è però di tutta evidenza che esse possono essere di grande ausilio nel valorizzare i reperti ottenibili in ematossilina eosina (si farà in tal senso riferimento alle metodiche ben note: PTAH per ben visualizzare la fibrina e la sua organizzazione, un Perls per i siderofagi, CD68 per i macrofagi, una tricromica per esaltare la deposizione di collagene e via discorrendo).
Implicazioni operative
Lo studio propone una correlazione strutturata tra reperti istologici e intervalli temporali, con particolare affidabilità per le emorragie subdurali. Tuttavia, gli autori sottolineano la necessità di integrare sempre dati macroscopici e microscopici, soprattutto nella pratica applicativa. Altro caveat significativo: lo studio non fornisce una base empirica diretta per la datazione nei casi pediatrici. Per uno studio analogo dedicato alla fascia di età pediatrica inferiore ai 3 anni si consiglia la lettura del lavoro di Delteil et al.[4]. Da una verifica su PubMed non sembrerebbero esserci studi analoghi di ambito forense sulla datazione istologica degli ematomi sottodurali per la fascia di età dai 3 ai 18 anni (nel caso in cui questo possa essere di ispirazione per progetti di ricerca sul tema).
Pregia precisare che lo studio in oggetto supera una mera descrizione narrativa integrando un’analisi statistica strutturata. L’utilizzo di test non parametrici, analisi di sopravvivenza e curve ROC consente una valutazione quantitativa delle associazioni tra reperti istopatologici e intervalli di sopravvivenza post-traumatica.
Conclusione
La letteratura classica e lo studio recente convergono nell’indicare che l’emorragia subaracnoidea segue una progressione morfologica relativamente ordinata, sia sul piano macroscopico sia su quello istologico.
Se da un lato il Knight’s richiama alla prudenza nella datazione precisa, in ragione dei possibili sanguinamenti ripetuti e della variabilità biologica, dall’altro i dati istopatologici quantitativi presentati nello studio del Journal of Forensic and Legal Medicine evidenziano una significativa correlazione tra marcatori cellulari e tempo di sopravvivenza.
La combinazione di criteri macroscopici (colore, membrana, capsula, segni di risanguinamento) e sequenza istologica (fibrina, infiltrato neutrofilo, macrofagi, proliferazione fibroblastica e vascolare) costituisce il quadro di riferimento per la valutazione cronologica dell’emorragia subdurale in ambito forense.
Bibliografia
[1] Moirangthem S, Yadav J, Kumar Chaurasia J, et al. Histopathological study for dating of Subdural haemorrhage and Subarachnoid haemorrhage in a single cohort study of head injury. J Forensic Leg Med. 2026;117:103039. doi:10.1016/j.jflm.2025.103039
[2] Saukko, P. and Knight, B. (2016) Knight’s Forensic Pathology. CRC Press, Boca Raton
[3] Crompton R. Closed Head Injuries. London: Edward Arnold, 1985
[4] Delteil C, Humez S, Boucekine M, et al. Histological dating of subdural hematoma in infants. Int J Legal Med. 2019;133(2):539-546. doi:10.1007/s00414-018-1980-8
