Abstract
Alla luce della crescente attenzione verso le vittime di violenza di genere, vi proponiamo la lettura di una recente review pubblicata su BMJ Open sulla diagnostica delle vittime di tentato strangolamento, comprensiva di indicazioni circa le migliori modalità di documentazione dei casi anche a fini giudiziari. Per leggere l’intera review, clicca qui – Sharman LS et al. Medical evidence assisting non-fatal strangulation prosecution: a scoping review. BMJ Open 2023;13:e072077.
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Il fenomeno dello strangolamento non fatale
Lo strangolamento è – nella sua accezione anglosassone – la compressione ab estrinseco del collo mediante legature o mezzi naturali di offesa (in questo caso manual strangulation, in italiano più propriamente ‘strozzamento’) quali mani, braccia, piega del gomito ecc, che agisce impedendo in tutto o in parte il flusso di sangue all’encefalo e/o il passaggio di ossigeno nelle vie aeree.
Lo strangolamento non fatale (Non-Fatal Strangulation, NFS) può causare una serie di problemi fisici e psichici a breve e lungo termine. Mentre nelle immediatezze sono talvolta osservabili lesioni a livello della cute o delle mucose e segni neurologici (perdita di coscienza), le vittime possono anche sperimentare disturbi persistenti quali afonia/disfonia, disfagia, dispnea, esiti cerebrali di natura ischemica, cefalea, epilessia secondaria, disturbi del tono timico, sintomi ansiosi, deficit mnesici e di concentrazione.
Dal punto di vista epidemiologico, le donne hanno una probabilità 13 volte superiore rispetto agli uomini di subire un tentativo di strangolamento.
La prevalenza tra le donne europee e nordamericane è stimata tra il 3% e il 9,7% e la NFS rappresenta la modalità di aggressione nel 27%-68% dei casi di violenza domestica su vittima femminile.
Studi di settore indicano che la NFS è una forma particolarmente grave di violenza: si tratta infatti di un indicatore chiave dell’escalation della violenza domestica. Uno studio ha documentato che la sua occorrenza aumenta di 7,48 volte il rischio di diventare vittima di omicidio o di lesioni fisiche successive molto severe rispetto alle donne che non subiscono NFS.
In alcuni Stati – tra cui USA, UK, Nuova Zelanda, Canada e Australia – l’attenzione ai casi di NFS è particolarmente alta e sta portando a identificarla sempre più come un reato autonomo.
La review – diagnosi e documentazione della NFS
Per questo e per le gravi conseguenze sulla salute che può determinare, è cogente fornire agli operatori sanitari dei presidi di primo soccorso elementi per il riconoscimento dei casi di NFS ai fini di una loro corretta gestione clinica e della documentazione di eventuali lesioni anche per scopi giudiziari.
In particolare, la review che vi proponiamo si propone di comprendere:
- 1) quali tipi di prove possono essere raccolte durante gli accertamenti routinari eseguiti in Pronto Soccorso nei casi in cui vi siano lesioni esterne scarse o nulle in soggetti che riferiscono di essere vittime di NFS;
- 2) quali evidenze sono utili per la prova della avvenuta NFS in sede giudiziaria.
La query lanciata dagli Autori sui motori di ricerca ha selezionato un totale di 3312 articoli in 11 banche dati. Dopo la rimozione dei duplicati, la revisione degli abstract e lo screening del testo completo degli articoli probabilmente idonei, 26 sono risultati conformi ai criteri di inclusione.
Tuttavia, è stato riscontrato che due articoli si basavano sullo stesso campione, quindi è stata considerata solo la versione più recente. Pertanto, 25 articoli sono stati inclusi nella review.
Sette articoli riguardavano la valutazione medica delle lesioni da NFS, 8 articoli la documentazione dell’avvenuta violenza e 12 la documentazione medica quale prova in sede di giudizio; due articoli includevano due o più di questi aspetti.
Valutazione medica delle lesioni da NFS
Le vittime erano di sesso femminile nell87% dei casi.
La maggior parte (83%) delle vittime aveva riferito sintomi (dolore al collo, perdita di coscienza e difficoltà di deglutizione).
A seconda degli Studi, l’assenza di lesioni esterne variava dal 17% al 93%, con una media del 44%.
Se presenti, la frequenza delle lesioni era in media pari a: eritema della cute del collo 55%; escoriazioni aspecifiche 41%; dolorabilità del collo 37%; petecchie cutanee, congiuntivali, gengivali o retroauricolari 9%; tumefazione cervicale 5%; emorragie congiuntivali 4%; segni di legatura 2%.
Imaging
In 6 studi è stata utilizzata la diagnostica per immagini tradizionale (RMN e TC), mentre uno studio ha prodotto i dati ottenuti utilizzando fonti di luce alternata (Alternate Light Source, ALS). Gli strumenti ALS emettono luce a specifiche lunghezze d’onda e possono essere utilizzati per individuare la presenza di fluidi corporei sugli oggetti di prova, rendendo evidenti matrici quali sangue, sperma, saliva, liquido vaginale e sudore. Sono caratterizzati da alta sensibilità, ma specificità variabile e spesso non elevata.
Tra tutte le vittime sottoposte a TC, l’8% presentava evidenza imaging di lesioni, mentre segni esterni (cutanei o mucosi) erano apprezzabili in una percentuale molto maggiore dello stesso campione (77%): in sostanza la TC del collo non ha dimostrato alta sensibilità nel riconoscere le vittime di NFS rispetto all’esame obiettivo.
Al contrario, la RMN del collo e/o della testa ha rilevato lesioni mediamente nel 52% dei casi di NFS esaminati, riuscendo talvolta a identificare anomalie dei tessuti non visibili a occhio nudo.
Non emerge tuttavia una chiara correlazione tra le lesioni apprezzabili con la RMN e il corredo sintomatologico lamentato dalle vittime.
Nello Studio relativo all’utilizzo di ALS, lo strumento SPEX Crimescope evidenziava lesioni intradermiche nel 98% delle vittime che non presentava segni visibili a occhio nudo. Le immagini così ottenute erano fotografate e prodotte a corredo della relazione infermieristica forense.
L’utilizzo di ALS trova qui il suo razionale nel fatto che questi strumenti possono rivelare stravasi ematici nei tessuti molli che sono invisibili con la normale illuminazione a luce bianca. A seconda della profondità della emorragia, la lunghezza d’onda necessaria per rendere visibili le lesioni può variare quindi Holbrook e colleghi hanno utilizzato molteplici lunghezze d’onda su ogni caso.
L’infiltrazione ematica appariva come un’area più scura, in cui la ALS non era assorbita; la tecnica si è rivelata particolarmente utile nel documentare lesioni ‘figurate’, cioè riproducenti a stampo il pattern del mezzo che le aveva prodotte (es. legatura nastriforme), permettendo di avvalorare la dinamica dell’aggressione eventualmente riferita dalla vittima.
Raccolta delle evidenze di NFS
Alcuni Studi valorizzano l’uso di strumenti di registrazione sistematica delle informazioni nei casi di NFS [per es.: Faugno D et al. Strangulation forensic examination: best practice for health care providers. Adv Emerg Nurs J. 2013 Oct-Dec;35(4):314-27].
Questi tools si concentrano sui segni esterni, fornendo al sanitario check-list per l’esame obiettivo e body-chart per la schematizzazione delle lesioni, e sulla raccolta anamnestica guidata.
Tutti gli articoli raccomandano di fare domande aperte e non suggestive sulle circostanze dell’aggressione e contengono indicazioni particolareggiate circa le modalità di citazione nei referti dei racconti verbali delle vittime, del loro comportamento e del loro stato emotivo.
Fornire una chiara refertazione di quanto la vittima ha riportato circa l’evento strangolamento è dimostrato essere di grande supporto in sede giudiziaria. È stato osservato che, laddove possibile, le risposte alle domande poste dagli operatori sanitari dovrebbero essere trascritte tra virgolette, utilizzando direttamente le parole usate dalla vittima, al fine di evitare interpretazioni che potrebbero essere fallaci e operatore-dipendenti.
Documentazione fotografica
Alla luce della loro utilità nel documentare in sede giudiziaria le eventuali lesioni, alcuni studi descrivono le modalità con cui le fotografie dovrebbero essere scattate:
- 1) una prima fotografia a distanza che mostri la persona per intero, per identificarla e permettere la localizzazione di eventuali lesioni;
- 2) una o più fotografie dei singoli distretti corporei e quindi delle lesioni da vicino, sia con che senza un righello posizionato vicino alla lesione;
- 3) fotografie di follow-up delle lesioni a diversi intervalli di tempo per mostrarne l’evoluzione.
Alcuni Autori [Funk M, Schuppel J. Strangulation injuries. WMJ 2003;102:41–5; Jordan KS, Murphy JA, Romine AJ, et al. A case of nonfatal strangulation associated with intimate partner violence. Adv Emerg Nurs J 2020;42:186–95] si spingono a consigliare di valutare la possibilità di fotografare la vittima mentre mima la modalità di aggressione oppure un operatore che simuli su un manichino la dinamica dello strangolamento per come è stata riferita dalla vittima.
In Italia, secondo i dati ISTAT, le donne che nel 2021 hanno effettuato un accesso in PS per riferita violenza sono state 11.771. L’incidenza di tali accessi è pari a 18,4 per 10.000 accessi complessivi in PS, in costante aumento dal 2017 (14,1) nonostante la generale diminuzione del ricorso al PS in conseguenza della pandemia Covid-19. Infatti, gli accessi in PS di donne con indicazione di violenza sono diminuiti tra il 2019 e il 2020 (anno della pandemia) di meno rispetto al totale degli accessi: da 15.791 a 11.818 (-25,2% contro -39,8% del totale degli accessi).
La quota di accessi con indicazione di violenza con codice verde del triage (urgenza minore) è diminuita dal 76,2% nel 2017 al 60,3% nel 2021, mentre quella con codice giallo (urgenza e urgenza differibile) sale dal 12,8% al 27,7%.
Al fine di una tempestiva e adeguata presa in carico delle vittime di violenza che si rivolgono al presidi di primo soccorso nel 2017 sono state emanate le ‘Linee Guida nazionali per le Aziende Sanitarie e Ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne che subiscono violenza’: adottate con il D.P.C.M. 34191 del 4/12/2017, queste LG si focalizzano sulla necessità di implementare percorsi e procedure di accoglienza e presa in carico delle vittime di violenza di genere nei presidi ospedalieri e territoriali, strutturare momenti di formazione del personale e garantire il raccordo operativo e la comunicazione tra tutti gli attori della rete anti-violenza territoriale.
Come atto successivo il Ministero della Salute, già nella prima metà del 2019, ha chiesto agli Assessorati competenti delle Regioni e delle Province autonome le informazioni relative agli atti formali di recepimento delle citate LG.
Inoltre, ogni Regione e Provincia autonoma è stata invitata a designare i propri referenti ai fini del monitoraggio della piena attuazione delle disposizioni in argomento e per le attività di contrasto alla violenza di genere.
L’attenzione è quindi altissima sul tema e nessuna Azienda sanitaria e ospedaliera può farsi cogliere impreparata. Formare e formarsi è un obbligo!
Per leggere le “Linee guida nazionali per le Aziende Sanitarie e Ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne che subiscono violenza” – clicca qui
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