Punti nascita: il “Vicino” che uccide il “Sicuro”

Tra i vari ambiti in cui si può essere chiamati a svolgere la propria attività professionale, l’ostetricia è uno dei più particolari.

Si tratta di una materia complessa, ancora oggi oggetto di approfondite ricerche per migliorare sempre più l’assistenza al travaglio e al parto, in un contesto spesso vincolato all’azione imprevedibile di fattori imponderabili: si pensi, ad esempio, al ruolo delle patologie feto-placentari, della rianimazione neonatale e all’imprevedibile livello di estensione del danno ipossico a livello cerebrale.

Nei casi di cerebral palsy; giudizio su specifiche colpevolizzazioni. È la direzione giusta?

La difficoltà sorge ogniqualvolta si è chiamati ad esprimere un parere tecnico, nell’interesse delle varie parti coinvolte in un giudizio civile o penale, su caso di morte fetale o, ancor peggio, di paralisi cerebrale infantile. In questi casi, l’obiettività è spesso difficile da garantire, poiché si viene sovrastati da sentimenti di umanità e compassione: prima di tutto, nei confronti di coloro che intendono far valere le proprie pretese risarcitorie; in secondo luogo, verso gli operatori sanitari coinvolti che, non a caso, vengono spesso definiti “vittime secondarie” di questi procedimenti.

In un sistema che, ormai da diversi anni, prevede la rigida applicazione di regole di accertamento della responsabilità professionale sanitaria, il confronto tecnico nei casi ostetrici continua ad essere spesso incentrato sulla ricerca di specifiche colpevolizzazioni (e, di converso, di giustificazioni) del personale, secondo giudizi che spesso traggono spunto dalle Linee Guida, ma che altrettanto spesso si rifanno a regole di buona prassi liberamente interpretate secondo un giudizio soggettivo posto in un’ottica ex ante.
I pareri vengono espressi secondo autorevole esperienza e si concentrano, per l’appunto, sulle singole decisioni prese dagli operatori sanitari coinvolti nei vari procedimenti.
Sorge, però, spontanea una domanda: è questo l’unico modo per inquadrare un caso di potenziale responsabilità ostetrica?

Aspetti normativi e di politica sanitaria

Si rende a questo punto necessaria una breve digressione su alcuni aspetti normativi e di politica sanitaria.
La moderna architettura dei punti nascita è definita secondo l’Accordo sancito in Conferenza Unificata il 16 dicembre 2010¹, un documento che ha ridefinito le “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita”. 
Il presupposto su cui si fonda tale documento è la consapevolezza che il rischio clinico in ostetricia e neonatologia si riduce solo attraverso l’accentramento della casistica in strutture dotate di volumi minimi di attività.

L’Accordo ha fissato il parametro standard di almeno 1.000 parti annui come soglia per il mantenimento o l’attivazione di un punto nascita. Non si tratta di un valore arbitrario, poiché deriva da studi epidemiologici che dimostrano come, al di sopra di questo volume, l’expertise delle équipe multidisciplinari (composte da ginecologi, ostetriche, neonatologi e anestesisti) sia sufficiente a garantire la gestione tempestiva delle complicanze. 

La configurazione della rete ospedaliera per i punti nascita

Il Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, ha successivamente integrato questi principi, configurando la rete ospedaliera secondo un modello Hub e Spoke, organizzati secondo lo schema sottoriportato:

Livello di Assistenza	Volume di Parti (annui)	Caratteristiche Organizzative e Funzionali
Ospedale di Base	Non previsto	Non è dotata di reparti di Ostetricia e Pediatria per assenza di multidisciplinarietà.
I Livello (Spoke)	500 – 1.000	Gestione di gravidanze >34 settimane. Guardia attiva h24 medico-ostetrica e pediatrica.
II Livello (Hub)	> 1.000	Gestione di ogni tipo di gravidanza. Presenza di Terapia Intensiva Neonatale (TIN).
Centri in Deroga	< 500	Ammessi solo in zone montane o aree con difficoltà orogeografiche certificate.

La normativa prevede che i punti nascita con meno di 500 parti annui debbano essere chiusi o accorpati, ammettendo deroghe solo in condizioni geografiche eccezionali (come aree montane o isole minori) e a patto che siano rispettati stringenti protocolli di sicurezza validati dal Comitato Percorso Nascita nazionale (CPNn).

L’Accordo del 2010 non si limita a fissare soglie numeriche, ma delinea un programma nazionale articolato in dieci linee di azione, finalizzate ad una riorganizzazione sistemica dell’assistenza materno-infantile. Tra queste, spicca la necessità di attivare e mettere a regime il Sistema di Trasporto Assistito Materno (STAM) e il Servizio di Trasporto d’Emergenza Neonatale (STEN), attività attraverso le quali è possibile garantire equità nelle cure: in un travaglio fisiologico seguito presso un centro di I livello che improvvisamente va incontro a complicazione, la sopravvivenza del neonato dipende dalla capacità del sistema di stabilizzare il neonato e trasferirlo in una TIN di II livello in tempi rapidissimi.

Il rapporto CeDAP

I dati contenuti nei rapporti CeDAP² periodicamente rilasciati offrono una preoccupante fotografia dell’attuale situazione in Italia: in un Paese che invecchia e che fatica a riorganizzare la propria rete di offerta sanitaria, il tasso di natalità è in costante riduzione e questo porta ad avere sempre più strutture che gestiscono annualmente un numero di parti al di sotto della soglia di sicurezza prevista.   
Solo, ad esempio, nel 2022 ben 96 punti nascita (pari al 24% del totale nazionale) operavano con volumi inferiori ai 500 parti/anno, assistendo solo il 7,5% delle nascite totali³. Il paradosso è evidente: quasi un quarto delle strutture gestisce una quota marginale di eventi, disperdendo risorse tecnologiche e umane che dovrebbero essere concentrate nei poli di eccellenza.  

L’incidenza dei “cesarei”

Un dato di estremo interesse è l’incidenza del taglio cesareo. 
Mentre i centri di grandi dimensioni tendono a registrare tassi di cesarei più contenuti e in linea con quanto raccomandato dall’OMS, nei piccoli punti nascita si osserva spesso un ricorso eccessivo alla via chirurgica, dato che esprime non certo una maggiore sicurezza, semmai una “medicina difensiva” esasperata (per cui, al minimo segnale di allerta, si predilige l’espletamento del parto anticipato, nella consapevolezza che è assente un servizio di TIN o un’équipe di rianimazione pediatrica pronta all’intervento, per evitare di trovarsi a gestire un’emergenza neonatale in un ambiente non attrezzato).

Quanto gioca nella riorganizzazione la componente socio-politica

Il vero ostacolo alla riorganizzazione dei punti nascita in Italia è di natura socio-politica. 
Le comunità locali percepiscono la chiusura di un reparto di ostetricia come un declassamento del territorio e una lesione del diritto alla salute di prossimità. Sindaci e amministratori regionali, sotto la pressione del corpo elettorale, ingaggiano spesso battaglie legali e amministrative per ottenere deroghe ai limiti dei 500 o 1.000 parti annui, affidando il servizio a organizzazioni esterne su cui, spesso, non hanno alcun controllo (vedi, ad esempio, i medici gettonisti).
Questo, non sempre, riflette una qualità di cure sufficiente, se non altro in quell’ottica di prevenzione e gestione del rischio prevista dall’Accordo del 2010, e, per certi versi, può costituire materia di discussione in un contenzioso medico-legale, soprattutto alla luce di quanto previsto nella Carta dei Servizi.

La Carta dei Servizi

Si tratta di un documento introdotto sempre nel 2010 come strumento per garantire l’autodeterminazione consapevole delle donne che afferiscono ad un servizio di ostetricia, le quali dovrebbero essere informate sul numero di parti annuali, sul tasso di cesarei, sulla presenza di TIN e STAM/STEN e sul numero di professionisti garantiti per turno.
Una donna che decide di partorire in un centro con un numero di parti annuali sottosoglia dovrebbe essere consapevole che, in caso di emergenza, il neonatologo dovrà essere chiamato in reperibilità domiciliare, o se il trasporto verso il centro di TIN più vicino sarà garantito da un servizio dedicato o meno.

Una sentenza di Cassazione

Il dubbio che sorge è se la realtà rispecchi le attese. 
Si vuole a questo punto richiamare una sentenza della Corte di Cassazione, sezione III Civile, n. 5380 del 21 febbraio 2023, poco nota, ma che, a fronte di quanto finora prospettato, apre ad una serie di riflessioni sul tema.
La sentenza prende in esame il caso di un danno cerebrale sviluppato a seguito di ipossia peri-partum. Lo sviluppo giudiziario è complesso, poiché si è giunti alla conclusione all’esito di numerosi gradi di giudizio, in cui è stata progressivamente esclusa la responsabilità dei singoli operatori, ma è stata riconosciuta una responsabilità autonoma della struttura per carenza di mezzi idonei a far fronte al caso e per mancato trasferimento verso un centro attrezzato con TIN di un parto a rischio non gestibile in altro modo.

Il presupposto cui si è giunti è che vi fosse un parto a rischio (legato alla prematurità) prevedibile e gestibile; la responsabilità risiede nel non averlo neutralizzato con idonee attrezzature o trasferendo la paziente in un centro più idoneo.

Qui puoi leggere e scaricare la sentenza citata

L’apertura di nuovi scenari

La sentenza apre a possibili scenari interessanti e di incerta valutazione.
Una donna che si affida ad un servizio di ostetricia che non possiede i requisiti minimi per garantire il servizio (per insufficiente numero di parti, di personale o di servizio di assistenza e trasporto post-natale) e che va incontro ad una complicazione del parto, con conseguente sviluppo di danno ipossico cerebrale del feto, merita un risarcimento indipendentemente dalla chiara individuazione di profili di criticità nell’assistenza prestata?
E se quella stessa donna, preventivamente informata sui deficit strutturali, sceglie consapevolmente di affidarsi comunque a quel servizio, può essere invocata una esimente per la struttura?

E, ancora, se un medico che è a conoscenza di una gravidanza complessa, per cui è prospettabile una complicazione peri-partum o post-partum, suggerisce comunque alla donna di rivolgersi nel centro dove opera, pur sapendo che non possiede i requisiti minimi previsti per gestire l’eventuale concretizzarsi di un rischio prevedibile, può essere ritenuto responsabile?

Il tema è assai complesso e meriterebbe approfondimenti, ma soprattutto una profonda riflessione culturale, che orienti verso strategie di gestione consapevoli finalizzate a garantire uno standard di cure adeguato.

BIBLIOGRAFIA

1. Accordo, ai sensi dell’articolo 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, le Province, i Comuni e le Comunità montane sul documento concernente “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”
2. Ministero della Salute. Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell’evento nascita
3. La Rete dei Punti Nascita italiani e le sue criticità GYNECO AOGOI NUMERO 5 – 2024