Abstract
La vaccinovigilanza è finalizzata alla valutazione continua della sicurezza dei vaccini, ed assicura che il rapporto rischio/beneficio legato alla somministrazione dei preparati si mantenga vantaggioso nel tempo. La vaccinovigilanza si avvale di tutte le attività di rilevazione, valutazione, comprensione e comunicazione degli eventi avversi successivi ad immunizzazione (AEFIs). L’esperimento autoptico rappresenta ineludibile strumento per l’acquisizione di evidenze nei decessi post vaccinali. Segnaliamo oggi la recentemente pubblicazione di una revisione sistematica della letteratura inerente, con analisi delle evidenze autoptiche.
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A partire dal 21 Dicembre 2020, l’European Medicine Agency (E.M.A.) ha autorizzato la somministrazione di 5 preparati vaccinali contro il Sars-CoV-2. L’ultimo tra questi è il Nuvaxovid (NVX-CoV2373) autorizzato in data 20/12/2021.
Nonostante l’efficacia dimostrata dai vaccini nel contrasto alla pandemia, numerose sono state le segnalazioni di reazioni avverse, anche severe, in rapporto cronologico con la somministrazione dei vaccini. Tuttavia, come da insegnamento dei Maestri della Medicina Legale, il criterio del post hoc ergo propter hoc è assai spesso fallace. Solo la positiva confluenza degli ulteriori criteri eziologici – 5 per il Puccini, molti di più per altri autori – determinerà il positivo riscontro del nesso di causa.
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WHO AEFI CAUSALITY ASSESSMENT
In tema di AEFIs, il vaglio eziologico si avvale di una linea guida valutativa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Essa si compone di quattro step: ammissibilità, checklist, algoritmo e classificazione.
Ammissibilità
Nel primo step valutativo è prevista la verifica dell’ammissibilità dell’AEFI. In tale fase è pertanto necessario verificare il rapporto cronologico tra somministrazione ed evento avverso, con inquadramento nosografico dell’evento e documentazione dell’iter clinico.
Checklist
Nel secondo step si compila una checklist finalizzata a: escludere possibili cause alternative endogene; individuare leggi generali di copertura o segnalazioni di eventi avversi affini in letteratura; verificare la rispondenza clinica del caso in esame all’iter classico degli AEFI segnalati; infine, ricercare evidenze cliniche pubblicate di alto valore probatorio (revisioni sistematiche, Global Advisory Committee, Cochrane rewievs) che sconfessino la ricostruzione causale.
Algoritmo
Tratto da WHO. Causality Assessment of an Adverse Event Following Immunization, 2nd ed.; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2019.
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Classificazione
L’implementazione dell’algoritmo decisionale consente quindi di giudicare il rapporto causale tra vaccinazione e evento avverso come Consistent, Indeterminate, Inconsistent, Unclassifiable.
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REVISIONE SISTEMATICA DEGLI AEFIS ANTI SARS-COV-2
Il Gruppo di Lavoro del Prof. Pomara ha recentemente pubblicato una revisione sistematica dei case report e delle case series presenti in letteratura in tema di evidenze autoptiche in AEFIs post somministrazione di vaccini anti Sars-CoV-2.
In particolare, lo studio pubblicato sul Journal of Clinical Medicine ha analizzato 17 report indicizzati in Scopus, EMBASE, PubMed, e Web of Science, per un totale di 38 casi autoptici di presunti AEFIs. Di questi, in 22 casi era stato somministrato ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca), in 10 casi BNT162b2 (PfizerBioNtech), 4 casi per il mRNA-1273 (Moderna) e 2 casi per Ad26.COV2.S (Janssen).
Vaccino ChAdOx1 nCoV-19
(67.35 milioni di dosi somministrate in Unione Europea al 31/12/2021)
Il 7 Aprile 2021 l’E.M.A. ha riconosciuto una possibile correlazione tra la somministrazione del vaccino AstraZeneca e formazione di trombi con piastrinopenia quale raro AEFI. Tale riscontro è stato possibile anche attraverso l’analisi delle evidenze autoptiche.
Sul punto l’articolo richiama 7 pubblicazioni per complessivi 22 casi. In 15 di questi il decesso è descritto in rapporto causale certo o altamente probabile con la vaccinazione, sebbene in soli 2 casi sia illustrata l’implementazione dell’algoritmo decisionale dell’OMS. Tra i riscontri autoptici ed anatomopatologici è annoverata la trombosi venosa cerebrale, con complicanze ischemiche ed emorragiche, oltreché aspetti edematoso-congestizi. Inoltre, ulteriori fenomeni tromboembolici sono stati osservati a livello polmonare, glomerulare, mesenterico, portale. In un caso, infine, vi era evidenza di trombosi massiva dell’intero albero venoso dell’arto superiore.
In alcuni dei casi segnalati il momento eziopatogenetico favorente la trombosi è stato individuato nella presenza di livelli sierici aumentati di anticorpi anti-fattore piastrinico 4.
Vaccino BNT162b2
(518.46 milioni di dosi somministrate in Unione Europea al 31/12/2021)
L’articolo riporta sinotticamente 10 casi di presunte AEFIs successive a somministrazione del preparato della Pfizer/BioNtech, derivanti dall’analisi di 4 pubblicazioni. In 8 di questi vi è esclusione di inferenza causale tra vaccinazione e decesso. In un solo caso è descritta piena causazione eziologica pur in assenza di valutazione secondo algoritmo OMS. Si tratta del decesso di un soggetto di sesso maschile di 22 anni 5 giorni dopo la somministrazione del BNT162b2. In particolare, l’integrazione dei riscontri macroscopici e istopatologici ha evidenziato un quadro di miocardite, con infiltrati infiammatori ad eminente localizzazione al nodo del seno ed al nodo atrioventricolare.
Vaccino mRNA-1273
(98.83 milioni di dosi somministrate in Unione Europea al 31/12/2021)
Due le segnalazioni casistiche relative a decessi post vaccino Moderna, per complessivi 4 casi. In 3 di questi è esclusa relazione causale, mentre l’autopsia ha fornito reperti suggestivi nel caso restante. Si tratta in particolare di una miocardite con riscontro di macrofagi, cellule T, eosinofili e cellule B nei campioni cardiaci di un soggetto di sesso maschile di 42 anni. E’ assente la valutazione secondo algoritmo OMS. Il decesso è avvenuto a distanza di 15 giorni della seconda dose ma la clinica descritta è coerente con il criterio di continuità fenomenica.
Vaccino Ad26.COV2.S
(18.06 milioni di dosi somministrate in Unione Europea al 31/12/2021)
Due distinti case report hanno segnalato la possibile relazione causale tra decesso e somministrazione del vaccino Janssen. In uno dei due casi l’autopsia ha evidenziato segni di infarto miocardico acuto. Nel secondo, invece, vi erano reperti aspecifici quali edema polmonare, versamento pleurico e pericardico. I casi citati non sono stati valutati secondo la criteriologia OMS.
Il grafico mostra i numeri cumulativi di somministrazione suddivisi per tipologia di vaccino.
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I dati testé illustrati fungono da valida argomentazione per ribadire il ruolo centrale dell’attività medico legale nella ricostruzione del nesso causale tra vaccinazione e decesso. L’autopsia e gli ancillari approfondimenti laboratoristici sono, infatti, strumento necessario ed indispensabile per la definizione del meccanismo eziopatogenetico. Nondimeno, il vaglio logico dell’inferenza causale della vaccinazione nel determinismo del decesso è attività di specifica attribuzione al bagaglio culturale specialistico medico legale.
Tanto al fine di garantire attribuzioni causative coerenti ed appropriate, evitando la sovrastima di effetti avversi, potenzialmente foriera di perdita di fiducia da parte dei cittadini nella sicurezza del programma vaccinale, e con detrimento ultimo delle finalità di Salute Pubblica.
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Vedi anche: La denuncia della causa di morte: luci e ombre e Esame necroscopico vs autopsia giudiziaria: bilancio tra rischi per gli operatori ed esigenze di salute pubblica e di giustizia
