Il TuNS: una neoplasia professionale “rara”

In occasione del Seminario “I risultati del progetto di sviluppo della rete del Registro nazionale dei tumori naso-sinusali (ReNaTuNS)”, svoltosi a Roma il 24 gennaio 2024, è stata affrontata la (ben poco nota) questione dell’esposizione professionale alle polveri di legno e cuoio e del rischio correlato di sviluppare un tumore alle cavità nasali e ai seni paranasali per i lavoratori. 

I tumori naso-sinusali (TuNS)

I TuNS rappresentano meno dell’1% di tutte le neoplasie e circa il 3% di quelle a carico del tratto aereodigestivo [nei maschi 0,4-2,9/100.000 residenti; nelle femmine 0,2-0,8/ 100.000 residenti] [1]. Il 75% dei TuNS origina dall’epitelio di rivestimento delle cavità nasali o dei seni mascellare, sfenoidale, etmoidale. L’esordio clinico varia in base alla sede di neoplasia: sinusite cronica purulenta ed epistassi abbondante sono i sintomi più comuni. Diplopia, parestesia facciale, cefalea sovraorbitaria, nevralgia trigeminale, deformità estetica della regione canina o zigomatica sono correlati all’infiltrazione neoplastica dei tessuti circostanti.
Ad un’approfondita anamnesi (comprensiva della storia lavorativa) segue l’esame clinico otorinolaringoiatrico, esame videoendoscopico delle cavità nasali, indagini strumentali (RM e TC massiccio, collo e torace con o senza mdc) ed esame bioptico della lesione. La definizione dell’istotipo è ardua, per lo più trattasi di carcinomi squamocellulari o adenocarcinomi. L’approccio chirurgico e la radioterapia sono indicati nei casi di tumore non metastatizzato, nei restanti casi una chemioterapia pre- o post-chirurgica può aumentare le possibilità di guarigione. La sopravvivenza a 5 anni varia dal 22 al 67%.

Eziopatogenesi: lo stato dell’arte

Il tabagismo, le sinusopatie croniche e la poliposi nasali sono fattori di rischio noti per lo sviluppo di TuNS. Nonostante la bassa incidenza nella popolazione in generale, i TuNS rappresentano le neoplasie a più alta frazione eziologica professionale, subito dopo il mesotelioma da esposizione ad amianto e l’angiosarcoma epatico da esposizione a cloruro di vinile. La genesi professionale dei tumori naso-sinusali è stata segnalata sin dagli anni ’60. Un primo cluster di soggetti affetti da TuNS venne segnalato nel settore del mobile in Gran Bretagna da Acheson et al. [2] Studi condotti nelle principali province italiane hanno fornito ulteriori evidenze sulla cancerogenicità delle polveri di legno [3,4].
Nella maggior parte degli studi è stato osservato un aumento del rischio di neoplasia proporzionale all’aumentare della durata di esposizione e alla probabilità di esposizione ad alte concentrazioni (effetto dose-risposta). A fronte di quest’evidenza, nel 1995, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha classificato la polvere di legno come cancerogeno certo per l’uomo (IARC, 1995, Vol.62) [5]. Eccessi di adenocarcinoma sono stati riscontrati anche tra i lavoratori impiegati nei calzaturifici, con rischi maggiori per quelli che lavoravano nelle aree più polverose; nel 2009 le polveri di cuoio sono state anch’esse classificate come cancerogeno certo per l’uomo (IARC, 2009, Vol.100) [6].
Altri agenti causali occupazionali implicati nella genesi dei TuNS sono: formaldeide, nichel, cromo, polvere di cotone e lana, oli minerali, solventi e pesticidi. Un eccesso di rischio per TuNS è stato inoltre segnalato in pescatori, panettieri, lavoratori dell’industria alimentare, idraulici, addetti alla produzione di acido isopropilico e tipografi [7].

L’attività del ReNaTuns

Presso il Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale (Dimeila) dell’INAIL – ai sensi dell’art. 244 del d.lgs. 81/2008 e s.m.i. [8] – è attivo il Registro Nazionale dei Tumori naso-sinusali (ReNaTuNS) [1]. Esso si configura come un sistema di sorveglianza epidemiologica, articolato su base regionale, che prevede la ricerca attiva dei casi presso le strutture di diagnosi e cura e la ricostruzione delle modalità espositive tramite intervista diretta.
L’INAIL, quale destinatario dei flussi informativi, accoglie i dati segnalati dai Centri Operativi Regionali (COR), il cui ruolo proattivo si esplica nell’identificazione dei casi e nella definizione delle circostanze di esposizione occupazionale implicate nell’eziopatogenesi della neoplasia. Il Manuale operativo del Registro [9] definisce le modalità di raccolta casi, di somministrazione del questionario anamnestico, di classificazione e codifica della diagnosi di TuNS, uniformando i criteri di indagine sul territorio nazionale. La comunicabilità inter-regionale è presupposto indispensabile all’efficienza della rete di sorveglianza epidemiologica offrendo possibilità di confronto e condivisione degli strumenti applicativi.

Le problematiche legate all’inattività dei COR

L’inattività dei COR in alcune realtà regionali è causa di incompletezza nell’analisi epidemiologica dei dati aggregati e di “svantaggio” informativo e assistenziale per i cittadini abitanti in regioni meno virtuose. Il I Rapporto ReNaTuNS [1], relativo al periodo di sorveglianza epidemiologica 1989-2012, riporta 1.352 casi di TuNS nel nostro Paese. I dataset del Registro aggiornati al 31.12.2022 riportano ben 2.851 casi di TuNS: il 73% dei soggetti è di sesso maschile e quasi l’80% dei casi ha un’età alla diagnosi maggiore o uguale a 55 anni. In quasi il 77% dei casi è stato possibile definire l’esposizione agli agenti causali: una storia di esposizione professionale a polvere di legno è stata riscontrata nel 43% dei soggetti maschi e nel 19% delle femmine, mentre un’esposizione a polveri di cuoio rispettivamente nel 25% e il 30%.
La fabbricazione di mobili in legno e la fabbricazione di calzature sono i settori di attività maggiormente coinvolti; seguono le attività caratterizzate da esposizione a solventi, cromo e formaldeide la cui associazione con i TuNS è meno nota in letteratura scientifica [10].

La valutazione medico-legale

Per Decreto Ministeriale del 10 giugno 2014, sono entrate in vigore le nuove tabelle delle malattie professionali soggette all’obbligo di denuncia/segnalazione da parte dei medici [11]. Nella Lista I delle malattie eziologicamente connesse all’esposizione ad agenti occupazionali con “elevata probabilità” e per cui vige la presunzione legale di origine, i TuNS sono annoverati per esposizione professionale a nichel, polveri di legno, inalazione alcolica e polveri di cuoio.
Nella Lista II, gruppo 6 “malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità”, i TuNS sono correlati ad esposizione professionale a formaldeide e cromo. In questi casi l’onere probatorio rimane a carico dell’assicurato, il quale, deve dimostrare, oltre all’avvenuta esposizione, anche il nesso causale, secondo i principi di sufficienza della rilevante probabilità e della concausa (art. 41 c.p.) alla luce dell’equivalenza delle cause. Sono state più di 400 le denunce di TuNS professionali definite dall’INAIL tra il 2018 ed il 2022 [12].
La maggior parte dei TuNS denunciati quali neoplasie da polveri di legno e polveri di cuoio rientra tra i casi “tabellati” dal D.P.R. 336/1994 [13] e gode pertanto della presunzione legale d’origine. L’INAIL può superare la “presunzione” dimostrando che il dipendente è stato occupato in maniera sporadica o occasionale alla lavorazione tabellata venendo a contatto con l’agente patogeno in misura non sufficiente a provocare la malattia o che la malattia è riconducibile ad una causa extra-lavorativa. L’attenta ricostruzione dell’ambiente di lavoro e delle mansioni specifiche svolte, relativamente alle modalità di esposizione all’agente causale, è essenziale ai fini della prova.

Le prospettive future

Ogni anno, in Italia, sono circa 500 i casi incidenti di TuNS con una componente occupazionale rilevantissima. Rispetto alle altre malattie professionali, studi di percezione hanno permesso chiaramente di identificare una significativa sottovalutazione del rischio occupazionale per questa tipologia di tumori. L’effetto cancerogeno dell’inalazione di polveri di legno e cuoio viene severamente sottostimato dai lavoratori; nell’immaginario collettivo, il legno e il cuoio sono considerati come materie di lavoro “naturali e sicure”. Creare consapevolezza e implementare le campagne di prevenzione del rischio contribuendo alla salute e la sicurezza sul lavoro sono gli obiettivi della ricerca epidemiologica e dell’attività di sorveglianza sistematica. La formulazione del giudizio medico-legale per l’attribuzione degli istituti di tutela non può prescindere dall’aggiornamento scientifico continuo e dalla formazione di tutto il personale sanitario dedicato all’assistenza del paziente sul territorio, dal primo momento anamnestico, all’inquadramento diagnostico specialistico, sino al momento della denuncia di malattia professionale. 

Bibliografia

1. I Rapporto Registro nazionale dei tumori naso-sinusali – (ReNaTuNs) INAIL, Edizione 2016
2. Acheson ED, Hadfield EH, Macbeth RG. Carcinoma of the nasal cavity and accessory sinuses in woodworkers. Lancet. 1967;11:311-2
3. Cecchi F, Buiatti E, Kriebel D, Nastasi L, Santucci M. Adenocarcinoma of the nose and paranasal sinuses in shoemakers and woodworkers in the province of Florence, Italy (1963-77). Br J Ind Med. 1980;37:222-5
4. Ghezzi I, Peasso R, Cortona G, Berrino F, Crosignani P, Baldasseroni A. Incidence of malignant tumors of the nasal cavity in 91 communities of Brianza. Med Lav. 1983 Mar-Apr;74(2):88-96
5. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 62: Wood Dust and Formaldehyde. Lyon, IARC, 1995
6. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 100C: Arsenic, Metals, Fibres, and Dusts. Lyon, IARC, 2012
7. Binazzi A, Ferrante P, Marinaccio A. Occupational exposure and sinonasal cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2015 Feb 13;15:49. doi: 10.1186/s12885-015-1042-2. PMID: 25885319; PMCID: PMC4339645.
8. Decreto Legislativo n. 81 del 09/04/2008. “Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”
9. Binazzi A, Mensi C, Miligi L, Franchi A, Calisti R, Galli P, Romeo E, Zajacovà J, Mazzoleni G, Tonello A, Marinaccio A. Il nuovo manuale operativo ReNaTuNS per la gestione dei casi di tumore naso-sinusale [The new national guidelines for the keeping of the Italian Sinonasal Cancer Registry (ReNaTuNS)]. Epidemiol Prev. 2021 Jul-Aug;45(4):296-301. Italian. doi: 10.19191/EP21.4.P296.086. PMID: 34549572.
10. Binazzi A, Ferrante P, Marinaccio A. Occupational exposure and sinonasal cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2015 Feb 13;15:49. doi: 10.1186/s12885-015-1042-2. PMID: 25885319; PMCID: PMC4339645.
11. D.M. del 10/06/2014 “Approvazione dell’aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 139 del Testo Unico approvato con D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124 e s.m.i”
12. Open Data INAIL – Dati Semestrali Malattie professionali al 31.10.2023
13. Decreto del Presidente della Repubblica 13/04/1994, n. 336 “Regolamento recante le nuove tabelle delle malattie professionali nell’industria e nell’agricoltura”.

Gli Autori dell’articolo

Dott.ssa Antonietta Porzio, Dipartimento di Salute Mentale e Fisica e Medicina Preventiva dell’Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, Via Luciano Armanni 5, 80138 Napoli. . [email protected] [email protected]

Dott. Alessandro Marinaccio, Inail, Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale, Via Stefano Gradi 55, 00143 Roma dmil@alba-maria-isabella-campione

per informazioni: INAIL – Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale. Via Fontana Candida,1- 00040. Monte Porzio Catone (RM) [email protected]. www.inail.it.

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