Abstract
In corso di autopsia è sempre posta particolare attenzione agli infiltrati emorragici presenti nei tessuti molli. Nella maggior parte dei casi questi sono segni interni di un traumatismo contusivo; talvolta riconoscono al contrario una genesi non contusiva. Questi casi sono stati in Letteratura attribuiti a svariati meccanismi eziopatogenetici.
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Già dalla fine del XIX secolo infiltrazioni emorragiche dei tessuti molli, soprattutto localizzate nella porzione alta del tronco, sono state descritte frequentemente nelle morti da annegamento.
Tra i primi a farlo il dr Paltauf, medico legale austriaco che lavorava come professore presso l’Università ‘Charles-Ferdinand’ di Praga, in un libro edito nel 1888 dal titolo “Sulla morte da annegamento” [Paltauf A (1888) U¨ ber den Tod durch Ertrinken. Urban und Schwarzenberg, Wien, Leipzig].
Nello specifico, le cosiddette “emorragie di Paltauf“ sono infiltrazioni emorragiche subpleuriche, di colore rosso pallido o rosso bluastro, localizzate più frequentemente sulla superficie anteriore dei lobi polmonari inferiori e sulle superfici interlobari, di solito del diametro di 1-2 cm.
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Le emorragie intramuscolari nelle morti da annegamento
Altra cosa sono le emorragie nel contesto delle fibre muscolari nei cadaveri annegati.
Esse sono localizzate generalmente nella muscolatura respiratoria principale e accessoria e sono considerate segni di vitalità in quanto si ritiene siano causate dall’estremo sforzo sostenuto dal mantice toracico nel corso della fase dispnoica dell’annegamento, nonché dalle clonie determinate dall’ipossia cerebrale.
La Letteratura è ricca di tali riscontri. Tra i più recenti (2021), il lavoro di Onitsuka e colleghi che hanno descritto le caratteristiche epidemiologiche di 145 casi di annegamento osservando che nel 31,7% di questi erano presenti infiltrazioni emorragiche nel contesto dei muscoli respiratori principali e accessori, senza segni esterni di trauma contusivo: la frequenza di emorragie era significativamente più alta nei mesi freddi e nei soggetti di età > 65 anni rispetto ai più giovani.
Da Onitsuka D et al. 2021: soggetti annegati, emorragia intramuscolare nei muscoli respiratori accessori.
(a) Muscolo sternocleidomastoideo di una donna di 60 anni circa (b) Muscolo piccolo pettorale di un uomo di 70 anni circa.
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Altre cause ipossiche di emorragie
Le emorragie tissutali spontanee tuttavia non sono specifiche della morte per annegamento, ma spesso riconoscono genericamente un meccanismo ipossico o asfittico, come descritto dal dr Reuter già nel 1922 [Reuter F (1922) U¨ ber das Vorkommen, die Entstehung und Bedeutung vonMuskelblutungen beim Erstickungstode. Beitr Gerichtl Med 5:137–156 – “Sulla comparsa, lo sviluppo e il significato delle emorragie muscolari in caso di asfissia”].
Nel loro capitolo sulla forensic pathology review del 2008 [Schulz F et al. Nontraumatic Intramuscular Hemorrhages Associated with Death Caused by Internal Diseases, in: Tsokos M. Forensic Pathology Reviews, Volume 5, Human Press 2008] gli Autori riportano i risultati di nove autopsie giudiziarie effettuate presso l’Istituto di Medicina Legale di Amburgo in cui erano presenti emorragie limitate al tessuto muscolare, che non oltrepassavano mai la fascia muscolare e il tessuto adiposo sottocutaneo, in assenza di segni traumatici cutanei.
In tutti e nove i casi riportati era stato possibile accertare che la morte fosse avvenuta per causa naturale:
- miocardite: 1 caso;
- scompenso ventricolare sinistro acuto: 1 caso;
- scompenso ventricolare destro acuto: 2 casi;
- scompenso cardiaco da ipertrofia miocardica: 1 caso;
- scompenso cardiaco da asma bronchiale: 1 caso;
- infarto miocardico recidivato: 3 casi.
Era inoltre valutata la possibile sussistenza di una noxa patogena esogena (traumatismo contusivo). In tre casi effettivamente erano descritti tentativi di rianimazione tramite massaggio cardiaco esterno. Questi erano presi in considerazione come possibili cause delle infiltrazioni emorragiche nei tegumenti del tronco.
Nella quasi totalità dei restanti casi descritti nella review, Schulz e coll. hanno attribuito la patogenesi delle infiltrazioni emorragiche intramuscolari a un meccanismo di tipo dispnoico, questa volta di origine “organica” naturale: i tentativi afinalistici agonici di movimentazione del mantice respiratorio da parte dei muscoli respiratori ausiliari – a fronte del collasso cardiocircolatorio indotto dalla patologia cardiaca o respiratoria di base – avrebbero indotto rotture cavernose nel contesto dei tessuti muscolari, con lo stesso meccanismo descritto anche in situazioni di asfissia meccanica violenta primitiva, quali le morti da annegamento.
Infine, in uno dei casi è stata anche ipotizzata una correlazione quantomeno concausale tra l’esposizione a basse temperature – presente nell’anamnesi prossima del defunto – e lo sviluppo di plurimi focolai emorragici, tutti localizzati nel contesto di muscoli respiratori accessori.
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Le emorragie della muscolatura del core nelle ipotermie fatali
Questo fenomeno era stato descritto per la prima volta nel 1903 da von Hofmann [von Hofmann ER (1903) Lehrbuch der gerichtlichen Medizin. Urban und Schwarzenberg, Wien] e poi ancora nel corso del Novecento da altri colleghi in Germania [Dirnhofer R, Sigrist T (1979) Muskelblutungen im Ko¨ rperkern – ein Zeichen vitaler Reaktion beim Tod durch Unterku¨ hlung? Beitr Gerichtl Med 37:159–166; Sigrist T, Markwalder C, Dirnhofer R (1990) Vera¨ nderung der Skelettmuskulatur beim Tod durch Unterku¨ hlung. Rechtsmedizin 103:463–472].
In effetti, la Letteratura in merito è per buona parte in lingua tedesca. Ciò che è noto è che di solito queste emorragie ipotermia-relate si localizzano nei muscoli ileo-psoas, ma sono state descritte anche nei muscoli respiratori quali pettorali e intercostali.
Ciò sarebbe dovuto all’eccessivo sforzo respiratorio durante la fase iniziale, tachipnoica, dell’ipotermia.
È interessante tuttavia specificare che alcuni Autori hanno osservato istologicamente una degenerazione vacuolare degli strati subendoteliali delle pareti vascolari con slaminamento delle cellule epiteliali. Hanno, di conseguenza, ipotizzato che l’evidenza macroscopica di emorragia intramuscolare rappresentasse gli effetti del danno ipossico dell’ipotermia sui muscoli del core attesa la circolazione insufficiente dovuta alla vasocostrizione [Dirnhofer R, Sigrist T (1979) Muskelblutungen im Ko¨ rperkern – ein Zeichen vitaler Reaktion bei Tod durch Unterku¨ hlung? Beitr Gerichtl Med 37: 159–166].
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Cause non contusive e non ipossiche
Danno muscolare da passaggio di corrente elettrica
Mittal e Bohnert in una case series pubblicata nel 2023 descrivono due casi autoptici di decessi da elettrocuzione. Alla dissezione dei tessuti muscolari topograficamente coinvolti nella traiettoria di passaggio della corrente elettrica si è rinvenuta la presenza di infiltrazione emorragica.
Questa è stata dagli Autori motivata dalla intensa contrazione tetanica del muscolo che avrebbe prodotto un trauma muscolare interno con rottura delle fibre e cospicuo sanguinamento.
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Emorragie periscapolari nei casi di annegamento
Secondo uno studio pubblicato nel 2019 sul Forensic Science International nei casi di annegamento è possibile riscontrare anche emorragie intramuscolari a genesi non asfittica.
Queste si localizzano generalmente nella muscolatura periscapolare. Dai dati pubblicati, sarebbero presenti in oltre il 60% dei casi di annegamento esaminati (104 su 169 casi totali). La sede più frequente sarebbe il muscolo infraspinato, seguita dal muscolo sopraspinato.
Tali emorragie non erano associate a traumi dell’arto superiore ed erano riscontrate più spesso nei casi di annegamento accidentale (78,7%).
Gli Autori hanno ipotizzato che le emorragie intramuscolari periscapolari fossero causate da un movimento attivo, eccessivo e cosciente degli arti superiori durante gli sforzi per contrastare la sommersione del corpo durante l’annegamento.
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Emorragie intramuscolari spontanee
La Letteratura annovera descrizioni di case report di emorragie intramuscolari spontanee in soggetti con diatesi emorragica. Tra questi ricordiamo i casi di:
- insufficienza epatica, come nei soggetti affetti da tumori epatici che sovvertono la struttura del fegato; in questi casi i sanguinamenti post traumatici di difficile gestione sono frequenti, mentre meno comune è il riscontro di emorragie spontanee, che si possono verificare soprattutto quando il paziente è in terapia con antineoplastici ed eparina (in prevenzione della trombosi della vena porta);
- emofilie congenite, che si possono manifestare precocemente con sanguinamenti spontanei in soggetti ancora non diagnosticati, sotto forma per esempio di ematoma neonatale dei tessuti molli scrotali;
- coagulopatie da malassorbimento, come nei casi di celiachia la quale può determinare sanguinamenti spontanei sotto forma non solo di ematuria, emartro, emorragie viscerali, ma anche di infiltrazioni emorragiche intramuscolari, come quelle descritte agli arti superiori di un soggetto con deficit di vitamina K celiachia-relato.
Da ciò che abbiamo letto, quello che potrebbe sembrare un mero riscontro occasionale si rivela essere in realtà un importante.
Un reperto potenzialmente in grado di fornire ad un attento Medico Legale preziose informazioni circa la causa e le modalità del decesso.
Occhi aperti quindi!
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Leggi anche: Morte da ipotermia: segni e meccanismi e Morte asfittica nella folla